ИМТ (инфекции мочевыводящих путей)

Микроорганизмы в моче: всегда ли это опасно?

В современных рекомендациях появился термин «бессимптомная бактериурия» [1]. Это состояние, при котором появление в моче условно-патогенных бактерий не сопровождается симптомами воспаления и не беспокоит человека.

Когда устанавливают диагноз бессимптомной бактериурии

При посеве образца средней порции мочи у человека без симптомов, в 1 миллилитре должно быть более 105 бактерий, способных образовать колонии (КОЕ/мл). У женщин этот результат должен определяться в 2 последовательных пробах, тогда как у мужчин достаточно одного посева.

Если мочу получают прямо из мочевого пузыря с помощью тонкой гибкой трубки (катетера), для подтверждения диагноза достаточно 102 КОЕ/мл. В большинстве случаев выявление бессимптомной бактериурии не требует дополнительных обследований [1].

 Кому нужно лечить бессимптомную бактериурию

Поскольку проблема резистентности к антибиотикам сегодня очень актуальна, то вопрос о том, стоит ли «лечить анализы» при бессимптомной бактериурии чаще всего решается в пользу отказа от медикаментозной терапии. Более того, считается, что у пациентов с рецидивирующими инфекциями мочевыводящей системы (циститами) бессимптомная бактериурия может выполнять защитную функцию и профилактировать обострения. Поэтому лечение бессимптомной бактериурии показано только отдельным категориям пациентов [1]:

• лицам, у которых планируются хирургические или инвазивные вмешательства на мочевыводящих путях;
• больным сахарным диабетом;
• беременным.

Какие бывают ИМТ

Если возбудитель все-таки вызывает воспаление, то возникать оно может на любом участке мочевыводящей системы. Воспаление уретры называется уретрит, мочевого пузыря – цистит, а почек – пиелонефрит. В зависимости от риска развития осложнений, принято делить все инфекции мочевыводящих путей на 2 группы [1]:

• Неосложненные инфекции мочевыводящих путей – это случаи острого первичного или повторного воспаления нижних (уретрит, цистит) и/или верхних мочевых путей (пиелонефрит) у небеременных женщин детородного возраста, у которых нет нарушений строения мочевой системы и/или других хронических тяжелых заболеваний, например сахарного диабета.
• Осложненными называют все остальные инфекции мочевыводящих путей, например ИМП у мужчин, беременных, пациентов с нарушениями строения или работы мочевой системы, а также у больных с заболеваниями, которые сопровождаются снижением иммунитета. Все эти факторы увеличивают риск развития грозного осложнения – уросепсиса.

Симптомы, возникающие при воспалении мочевыводящих путей 

Симптомы воспаления зависят от того,в каком отделе мочевыводящей системы возникла проблема.

Симптомы уретрита

Причиной воспаления уретры чаще всего являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). В зависимости от возбудителя, уретрит разделяют на гонорейный, вызванный Neisseria gonorrhoeae, или негонорейный. Причиной последнего могут быть другие возбудители ИППП: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium или Trichomonas vaginalis.

Примерно 25%  всех пациентов с уретритом вообще не имеют жалоб, а диагноз им устанавливают при обследовании из-за выявления ИППП у партнера. У остальных пациентов симптомы включают зуд и выделения из уретры, боль и рези при мочеиспускании, иногда тяжесть и дискомфорт в яичках [1,2].

 Симптомы цистита

Цистит чаще возникает у женщин, чем у мужчин, что связано с особенностями строения уретры. У женщин она короткая, и находится в непосредственной близости с влагалищем и анусом, откуда бактерии (чаще всего E.Coli) проникают в мочевой пузырь и провоцируют воспаление. При цистите у мужчин бактерии попадают в мочевой пузырь из простаты при её воспалении. Главными жалобами при цистите является режущая боль снизу живота, частые позывы и болезненность во время мочеиспускания [1,3,4].

 Симптомы пиелонефрита

Пиелонефрит вызывают те же бактерии, что и цистит (E.Coli, Klebsiella pneumoniae и P. mirabilis), которые  попадают в почки они из мочевого пузыря. Помимо симптомов со стороны мочевыводящей системы (учащенное мочеиспускание, боль в пояснице) пиелонефрит сопровождается нарушением общего состояния, повышением температуры выше 380С, тошнотой и рвотой [1].

Как обследуют пациентов с инфекциями мочевыводящих путей

Инфекции нижних мочевыводящих путей имеют характерные проявления и часто не требуют подтверждения, однако, для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза могут проводиться дополнительные исследования.

• Урогенитальный мазок с последующим его окрашиванием и оценкой под микроскопом назначают пациентам с симптомами уретрита. При выявлении в мазке гонококков и более 5 лейкоцитов сразу выставляют диагноз гонококкового уретрита [1,2].
• Полимеразная цепная реакция (определение ДНК) материала полученного при урогенитальном мазке, для выявления ИППП (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum) назначают при уретрите [1,2].
• Общий анализ мочи. Изменения в общем анализе мочи характерны для цистита и пиелонефрита. При этих заболеваниях наблюдается увеличение количества лейкоцитов (более 10, а при пиелонефрите даже более 20 в поле зрения), и иногда – появление эритроцитов и небольшого количества белка (до 2 г в сутки) [1].  

Для получения точного результата общего анализа мочи важно правильно собирать мочу на анализ. Материал обязательно нужно собирать в стерильный контейнер, выданный в лаборатории или купленный в аптеке. Лучше всего сдавать утреннюю порцию мочи. Сначала нужно провести туалет половых органов. Женщинам нужно развести половые губы и протереть их спереди назад мыльным или смоченным повидон-йодом тампоном. Первые несколько миллилитров мочи нужно спустить в унитаз, а затем, не прерывая струю, подставить контейнер. Если женщина в момент сдачи анализа менструирует или у нее есть другие выделения из влагалища, то  перед сдачей анализа необходимо поставить тампон, чтобы содержимое влагалища не попало в мочу [4].

• Тест-полоски для экспресс анализа мочи. Этот тест позволяет в короткие сроки определить количество сахара, белка, клеток крови (лейкоцитов и эритроцитов) и нитритов в моче. Нитриты – это вещества, которые вырабатывают многие бактерии, поэтому их наличие подтверждает ИМП [1,4]

• Посев мочи с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При остром цистите этот анализ, как правило, не проводят. Исключение составляют беременные и пациенты, у которых симптомы длятся или повторяются в течение четырех недель после завершения лечения. При подозрении на острый пиелонефрит это обследование обязательно для всех пациентов [1,3,4].
• Ультразвуковое исследование почек. Это обследование обязательно проводят при остром пиелонефрите для исключения нарушения оттока мочи из почек из-за камней или опухоли [1].
• Компьютерная томография (КТ) почек с контрастом и/или экскреторная урография.
• Эти обследования проводят, если больной лихорадит дольше 72 часов после начала лечения пиелонефрита. Пациенту вводят специальное вещество, чаще внутривенно, затем проводят серию рентгеновских (экскреторная урография) или послойных (КТ) снимков, которые позволяют оценить не только строение, но и работу почек [1].

 Как лечат инфекции мочевыводящих путей

Наиболее эффективными препаратами для лечения ИМП являются антибиотики. Нельзя самостоятельно их назначать и принимать: многие из тех препаратов, которые считались эффективными при ИМП 10 лет назад, сегодня утратили актуальность в связи с развитием устойчивости микроорганизмов.

Лечение бессимптомной бактериурии

Если бессимптомную бактериурию все же нужно лечить, то используют один из следующих антибиотиков в течение 3-7 дней: амоксициллин, амоксициллина клавуланат, ампициллин, цефуроксим, цефалексин или нитрофурантоин [1, 5]. 

Лечение уретрита

Выбор антибиотика зависит от возбудителя, который вызвал уретрит [1].

• Neisseria gonorrhoeae: цефтриаксон или цефиксим в сочетании с азитромицином;
• Chlamydia trachomatis: азитромицин или доксициклин;
• Mycoplasma genitalium: азитромицин или моксифлоксацин;
• Ureaplasma urealyticum: доксициклин или азитромицин или кларитромицин;
• Trichomonas vaginalis: метронидазол.

Если возбудитель не определяется, но симптомы присутствуют, назначают доксициклин или азитромицин.

Лечение цистита

Препаратами первого выбора при лечении цистита являются нитрофурантоин и фосфомицина трометамол. При их непереносимости или неэфективности назначают триметоприм в сочетании с сульфонамидом [1].

При лечении цистита у мужчин используют триметоприм в сочетании с сульфонамидом или фторхинолоны, например левофлоксацин.

Лечение пиелонефрита

У небеременных женщин без сопутствующих заболеваний и с нетяжелым течением пиелонефрита используют антибиотики в форме таблеток. Для этого назначают:

• фторхинолоны – ципрофлоксацин, левофлоксацин;
• цефалоспорины – цефподоксим, цефтибутен.

Беременным, людям пожилого возраста и пациентам с сопутствующими заболеваниями антибиотики вводят в стационаре внутривенно. Используют:

• препараты первой линии: ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефтриаксон, цефотаксим;
• препараты второй линии, которые назначают при неэффективности или непереносимости первых: цефепинем, пиперациллин/тазобактам, гентамицин, амикацин.

Если при посеве мочи определяется, что возбудитель не чувствителен к большинству антибиотиков (мультирезистентен), назначают имипенем/циластатин или меропенем.

Инфекции мочевыводящих путей у детей

ИМП у детей  диагностируют при выявлении ≥ 5 × 104 КОЕ/мл в образцах мочи, полученных через катетер (чаще так получают мочу у грудничков), или образцах мочи, содержащих ≥ 105 КОЕ/мл у детей старшего возраста.

У детей младшего возраста ИМП часто ассоциированы с анатомическими аномалиями, обструкциями мочевыводящих путей, недоношенностью (у грудничков, детей до года), с постоянными мочевыми катетерами. У грудничков симптомы инфекции мочеполовых путей включают: плохой аппетит, диарею, нарушение аппетита, рвоту, вялость, лихорадку или, наоборот – понижение температуры тела. Может развиться неонатальный сепсис.

У детей до года или до двух лет инфекции мочевыводящих путей также могут сопровождаться общими симптомами, моча может приобретать неприятный запах.

У детей старше двух лет обычно развиваются классические симптомы цистита или пиелонефрита. К ним относятся дизурия (боль и жжение во время мочеиспускания, частые позывы, задержка мочеиспускания, боль в надлобковой области, недержание мочи). Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб, боль в пояснице. Для лечения ИМТ у детей используют те же группы антибактериальных препаратов, что и у взрослых. Форму (внутримышечно или в таблетках) и дозы подбирают в зависимости от возраста и состояния ребенка).