Остеосинтез переломов вертлужной впадины

Петрик Тарас Михайлович КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», заведующий ортопедотравматологическим центром.

Необходимо четко разделять между собой переломы костей таза и вертлужной впадины. Перелом вертлужной впадины – это не перелом таза. Понимание этого вопроса крайне важно при первичном осмотре больного и оказания помощи на ранних этапах.

Переломы костей таза влекут за собой ургентные показания и угрожают жизни больного. Переломы же вертлужной впадины – это зачастую инвалидизирующая патология.

Для точной идентификации типа перелома необходимы:

• Переднезадняя рентгенограмма таза(рис. 1)
• Подвздошная рентгенограмма таза
• Компьютерная томография таза с 3D реконструкцией

Рис. 1. Рентгенография таза в прямой проекции

При наличии в прямой проекции признаков повреждения в зоне вертлужной впадины, следует выполнить две косые проекции:

• косая подвздошная проекция 45 градусов от аппарата (рис. 2)
• косая 45 градусов к аппарату (запирательная) проекция (рис. 3)

Выполнив рентгенографию в этих трёх проекциях можно чётко определить тип перелома.

Рис. 2. Рентгенография таза в косой подвздошной проекции 45 градусов от аппарата.

Рис. 3. Рентгенография в косой подвздошной проекции 45 градусов к аппарату.

Основные рентгенологические ориентиры (рис. 4)

1. Крыло подвздошной кости
2. Передняя стенка
3. Подвздошно-лонная линия
4. Свод
5. Фигура слезы
6. Седалищная кость
7. Задняя стенка
8. Седалищный бугор
9. Подвздошно-седалищная линия

Рис. 4. Основные рентгенологические ориентиры

Оценив эти ориентиры в 3-х проекциях в 99% случаев можно точно идентифицировать перелом.

Компьютерная томография таза с 3D реконструкцией (рис. 5)

• Помогает идентифицировать переломы
• Визуализирует ротацию и смещение
• Определяет внутрисуставные фрагменты

Рис. 5. Компьютерная томография и 3D-реконструкция.

Существует множество классификаций переломов вертлужной впадины, но наиболее удачная с практической точки зрения классификация Letoumel и Jude, предложенная в 1993 году. Классификация основана на условном разделении подвздошной кости на переднюю и заднюю колонны (рис. 6).

Рис. 6. Условное разделение тазовой кости на колонны

Классификация переломов вертлужной впадины (Letoumel и Judet, 1993 г.)

1. Простые переломы
   • Задней стенки
   • Задней колонны
   • Передней стенки
   • Передней колонны
   • Поперечный
2. Сложные переломы (комбинированные)
   • Поперечный и задней стенки
   • Задней колонны и задней стенки
   • Т-образный
   • Передней колонны и задний полупоперечный
   • Две колонны

Для переломов задней (рис. 7) стенки характерно:

• Наиболее травматичны повреждения седалищного нерва
• Наиболее часты случаи вывиха бедра
• Фрагмент одиночный или многофрагментарный перелом
• Если размер фрагментов >20 – 40% задней стенки – это показание к операции.

Для переломов задней колонны (рис. 8) характерно:

• Головка бедра в основном конгруэнтна к задней колонне
• Частый вывих с крыши
• Возможна краевая импакция крыши

Переломы передней стенки и передней колонны (рис. 9) являются самыми редкими видами переломов вертлужной впадины (всего чуть более 5%), часто не требующими оперативного лечения.

По данным Летумеля из 940 случаев переломов вертлужной впадины:

• переломы передней стенки составляли – 1,3%
• передней колонны – 4,5%.

Мета-анализ докладов за 2009 год - из 3670 переломов вертлужной впадины:

• Передняя стенка – 1,7%
• Передняя колонна – 3,9%

Поперечные переломы (рис. 10), в зависимости от прохождения линии перелома по суставной поверхности, подразделяются на

• транстектальные
• югстатектальные
• инфратектальные

Рис. 10. Поперечные переломы.

Для поперечных переломов характерно:

• Разделение передней и задней колонн на 2 части
• Обязательное смещение фрагментов
• Ротация вокруг вертикального аксиса (передняя колонна), заднее смещение
• Нормальное соотношение между слезой и подвздошно-седалищной линией при рентгенологической оценке

Для комбинированного повреждения задней колонны и задней стенки (рис. 11) характерно:

• Головка бедра в основном конгруэнтна к задней колонне
• Второй по частоте после перелома задней стенки
• Часто встречается краевая импакция крыши

Варианты прохождения линии перелома при Т-образном переломе (рис. 12). Крыша при этом остаётся интактной.

Для комбинации перелома передней колонны и полупоперечного (рис. 13) характерно:

• Вывихи бедра при данном типе переломе встречаются крайне редко
• Заднее ротационное смещение дистального фрагмента

Поперечный перелом и перелом задней стенки имеет те же признаки, что и соответствующие поперечные поперечные (транстектальный, югстатектальный, инфратектальный). Это третий по частоте перелом – 1 из 5 (20%).

Варианты перелома отдельных колонн (рис. 14)

• Наиболее тяжелое повреждение вертлужной впадины
• Возникает при массивной травме или выраженном остеопорозе
• Часто требует использования нескольких операционных доступов

Рис. 14. Варианты перелома отдельных колонн.

Согласно Летумелю: «Каждый пример будет приблизительно похож на основные описанные типы; лжет диагностическая оценка для правильного понимания и классификации». Другими словами если какой-то перелом не вписывается ни в одни из вышеперечисленных вариантов, значит была допущена ошибка в выполнении рентгенограмм или перелом не правильно классифицируется.

У нас в Киевской областной больнице есть опыт лечения 164 больных с переломами вертлужной впадины. У 64,7% из них были простые переломы.

По типам переломы распределились следующим образом (таб. 1):

Таб. 1. Распределение переломов по типам.

Основные принципы остеосинтеза вертлужной впадины совпадают с принципами оперативного лечения других внутрисуставных переломов:

• Анатомическая репозиция
• Стабильная фиксация
• Атравматическая техника
• Ранняя функция

Составляющие успеха при оперативном лечении переломов вертлужной впадины

• Точная идентификация типа перелома
• Правильный выбор доступа
• Репозиция с точностью до 1 мм
• Репозиция с помощью устройств операционного стола
• Наличие хирургического инструментария и средств фиксации
• Ранний остеосинтез

Ортопедический стол является основным фактором в уменьшении хирургического доступа, успеха репозиции перелома, что часто забывается многими хирургами.

Для проведения оперативных вмешательств необходим специальный тазовый инструментарий (рис. 15), разработанный Матта, без которого часто невозможно добиться хорошей репозиции.

Рис. 15. Тазовый инструментарий.

Неотложна ли открытая репозиция и внутренняя фиксация при возникновении неврита седалищного нерва после репозиции, большом костном фрагменте, ограничивающий репозицию, или сопутствующем смещении тазового кольца?

Чтобы дать ответ на этот вопрос нужно принимать во внимание несколько факторов:

1. Расчёт времени для открытой репозиции и внутренней фиксации. Первые 24 часа после травмы всегда сопряжены с повышенным риском кровопотери. Идеальное время для остеосинтеза вертлужной впадины – это 5 – 10 сутки после травмы. По прошествии 3 недель при остеосинтезе возникают сложности.
2. Средняя кровопотеря при различных хирургических доступах (H.Tscherne, T.Pohlemann, 1998)
3. Кохера-Лангенбека – 700 мл
4. Подвздошно-паховый – 1630 мл
5. Расширенный подвздошно-бедренный – 2250 мл
6. Ожидаемое время операции при различных хирургических доступах
7. Кохера-Лангенбека – 150 мин
8. Подвздошно-паховый – 230 мин
9. Расширенный подвздошно-бедренный – 315 мин
10. Сопутствующие факторы
11. Общее состояние больного
12. Сопутствующие повреждения
13. Локальное состояние таза
14. Срок перелома
15. Тип перелома ó прогноз. Если у пожилого человека имеется многооскольчатый перелом обеих колонн, нужно задать себе вопрос – а нужно ли выполнять эту операцию?
16. Квалификация хирурга: «Могу ли я зафиксировать этот перелом самостоятельно?»

Особенности остеосинтеза при переломах вертлужной впадины

• Визуализация перелома
• Определение зон импакции фрагментов
• Устранение зон импакции (при необходимости – поддерживающая костная пластика)
• Репозиция основного фрагмента
• Предварительная фиксация фрагмента
• Контроль свободы движений в тазобедренном суставе

Выбор доступа зависит от

• Вида перелома
• Сопутствующих повреждений мягких тканей, брюшной полости
• Отягощающих факторов (пожилой возраст, ожирение).

Доступ Кохера-Лангенбека (рис. 16, 17) применяется при

• Переломе задней стенки
• Переломе задней колонны
• Переломе задней стенки и задней колонны
• Югстатектальных, инфратектальных поперечных, поперечных с переломом задней стенки
• Некоторых Т-образных

Пример поперечного перелома (рис. 18), остеосинтез которого был выполнен из доступа Кохера-Лангенбека (рис. 19).

Рис. 18. Рентгенограммы в прямой, косой подвздошной и косой запирательной проекции, на которых виден инфратектальный перелом.

Рис. 19. Из доступа Кохера-Лангенбека произведена репозиция и внутренняя фиксация.

Пример перелома задней стенки (рис. 20).

Рис. 20. Перелом задней стенки.

Учитывая большие размеры фрагмента, фиксация произведена двумя винтами (рис. 21). Фиксация винтами без применения пластин возможна только у молодых людей, у которых костная ткань достаточно плотная и имеется один большой фрагмент.

Рис. 21. Фиксация фрагмента винтами.

Комбинация перелома задней стенки с переломом головки бедренной кости (рис. 22).

Рис. 22. Перелом задней стенки, перелом головки бедренной кости.

Из доступа Кохера-Лангенбека произведен синтез головки бедренной кости двумя винтами, а также синтез задней стенки реконструктивной пластинкой (рис. 23).

Рис. 23. Остеосинтез головки и задней стенки.

Из подвздошно-пахового доступа (рис. 24, 25) выполняются операции при переломах

• Передней стенки
• Передней колонны
• Передней колонны в комбинации с задним полупоперечным
• Двух колонн
• Поперечных

Опасности при подвздошно-паховом доступе – повреждение бедренного нерва и сосудисто-нервного пучка (рис. 26).

Рис. 26. Анатомические образования в подвздошно-паховой области.

Пример остеосинтеза перелома обеих колонн двумя реконструктивными пластинами, выполненного из подвздошно-пахового доступа (рис. 27).

Рис. 27. Остеосинтез перелома обеих колонн.

Остеосинтез комбинированного перелома передней колонны и заднего полупоперечного, выполненный только из пахово-подвздошного доступа (рис. 28).

Рис. 28. Остеосинтез комбинированного перелома передней колонны и заднего полупоперечного.

Расширенный подвздошно-бедренный доступ (рис. 29, 30) применяется при остеосинтезе переломов обеих колонн и Т-образных переломах. Доступ редко применяется, сложен в выполнении, травматичен, связан с большой кровопотерей.

Ограничения при подвздошно-бедренном доступе

• Массивная тупая травма ягодицы
• Большая кровопотеря
• Длительность операции
• Возраст пациента.

Пример операции при Т-образном переломе с отсечением большого вертела подвздошно-бедренным доступом (рис. 31).

Рис. 31. Остеосинтез при Т-образном переломе.

В настоящее время мы стараемся не использовать расширенный подвздошно-бедренный доступ. При переломе двух колонн используем два доступа – подвздошно-паховый и Кохера-Лангенбека. Иногда операция растянута во времени и делается в 2 этапа: вначале доступом Кохера-Лангенбека, а затем подвздошно-паховым доступом.

Пример такой операции приведен ниже (рис. 32): перелом обеих колонн определяется на рентгенограммах в прямой, косой подвздошной и косой запирательной проекциях.

На запирательной проекции видно, что головка находится в состоянии вывиха.

Рис. 32. Остеосинтез при переломе обеих колонн.

Произведена визуализация перелома на компьютерной томографии (рис. 33).

Рис. 33. 3D реконструкция.

Первым этапом из доступа Кохера-Лангенбека выполнен синтез задней стенки с помощью пластины, удерживающей мелкие фрагменты и устранение вывиха бедра (рис. 34).

Рис. 34. Реконструкция задней стенки (1-й этап).

Вторым этапом через неделю из пахово-подвздошного доступа выполнен синтез передней колонны и лобкового симфиза (рис. 35).

Рис. 35. Остеосинтез переднейколонны и лобкового симфиза.

Всего из 164 человек доступ Кохера-Лангенбека использовался в 118 (72%), пахово-подвздошный в 37 (22,6%), а расширенный подвздошно-бедренный в 9 (5,4%) случаях (таб. 2).

Таб. 2. Оперативные доступы при различных типах переломов.

Для оценки ситуации используется:

1. Дооперационная оценка - тщательный анализ всех рентгенограмм для выявления
2. Краевой импакции
3. Ротации фрагментов
4. Внутрисуставных свободных фрагментов
5. Интраоперационная оценка вертлужной впадины
6. Визуально - репозиция костных фрагментов
7. Пальпаторно – «Ваш палец видит то, чего не видят Ваши глаза»
8. Используя рентген-аппаратуру
9. Послеоперационная оценка
10. Рентгенография в 3-х проекциях
11. КТ

Так во время операции определена зона импакции фрагмента (рис. 36), произведено его поднятие, костная пластика и фиксация реконструктивной пластиной с рессорной пластиной (рис. 37).

Оценка результатов репозиции производится по Матта

Измерение рентгенологических линий

• Анатомическая репозиция: максимум 1 мм смещения на любой из 3-х рентгенологических проекций
• Удовлетворительная репозиция: 2 – 3 мм смещения на трёх рентгенологических проекциях
• Неудовлетворительная репозиция: более 3 мм.

Нам удалость достичь следующих результатов качества репозиции (таб. 3):

Таб. 3. Оценка качества репозиции.

Оценка отдаленных результатов производилась на основе клинической оценки, базирующейся на субъективных ощущениях боли, ходьбе, объёме движений. Также оценивалась рентгенологическая картина через год и более после операции.

Проведена оценка отдалённых результатов у 103 больных:

• Хорошие – отсутствие жалоб, сохранение полного объёма движений и трудоспособности, отсутствие на рентгенограммах признаков асептического некроза – были у 63% пациентов.
• Удовлетворительные – наличие жалоб на непостоянные боли в суставе, проходящие в покое, ограничение движений до 50% от нормы, на рентгенограммах деформация суставной поверхности до 5 мм, признаки коксартроза 1 стадии наблюдали у 29% больных.
• Неудовлетворительные – наличие жалоб на постоянные боли в связи с чем больные пользовались костылями, ограничение движений на 75% от нормы, на рентгенограммах деформация суставной поверхности более 1 см, признаки коксартроза 2-3 стадии были у 8% больных.

Причины отрицательных результатов лечения переломов вертлужной впадины

• Наличие вывиха головки бедренной кости и сроки его устранения
• Тяжесть перелома вертлужной впадины (перелом задней стенки с вывихом головки, комбинированные переломы)
• Сроки выполнения остеосинтеза
• Возраст пациента старше 50 лет
• Сопутствующие повреждения головки бедренной кости
• Отсутствие специальной подготовки хирурга

Запомните!

Для полного понимания повреждения вертлужной впадины необходимы:

• Рентгенограмма вертлужной впадины в трёх проекциях, на основе которой в 99% случаев можно верно определить тип перелома и дальнейшую тактику
• КТ-срезы
• Многоплоскостная реконструкция таза
• При переломах вертлужной впадины проблема не в фиксации, проблема в репозиции с последующей фиксацией.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.