Акне (угревая сыпь)

Акне (угри обыкновенные, угревая болезнь) – это воспаление кожи, в основе которого лежит дисфункция сальных желез, приводящая к повышенному салообразованию и изменению качественного состава кожного сала.  Сальные железы находятся в дерме (соединительнотканном слое кожи, располагающемся под эпидермисом), на всей поверхности тела человека, кроме ладоней и подошв. Основная масса сальных желез образует единый конгломерат с волосяными фолликулами.  Угревая сыпь  (акне) локализуется обычно на лице, задней поверхности шеи, туловище и редко - на коже ягодиц.

Причины и факторы развития акне

Заболевание известно с незапамятных времён, однако до сегодняшнего дня точные причины развития акне не установлены. Предполагается, что склонность к появлению угрей передаётся по наследству. Человек наследует способность  протоков сальных желез патологически изменять свою анатомию под влиянием увеличения уровня мужских гормонов – андрогенов (тестостерона). Уровень андрогенов повышается в период полового созревания, а  также - при беременности и некоторых эндокринных заболеваниях  - гирсутизме и синдроме поликистозных яичников. Эти состояния сопровождаются избыточной секрецией андрогенов (их вырабатывают надпочечники и яичники). Повышение уровня андрогенов приводит к тому, что протоки сальных желез (в норме они тонкие и извитые)  становятся короткими и широкими. Бактерии, находящиеся на поверхности кожи, легко проникают через такие короткие протоки  в сальные железы, размножаются и вызывают их воспаление. В результате изменяется состав кожного сала - оно становится вязким. Эпителий выводных протоков сальных желез быстрее ороговевает, устья фолликулов закупориваются, образуются «чёрные точки» - комедоны.

Таким образом, к появлению  угревой сыпи  приводят несколько причин:

• изменение строения протоков сальных желез;
• повышенная продукция кожного сала
• патологическое ороговение устьев волосяных фолликулов;
• бесконтрольное размножение микроорганизмов как на поверхности кожи, так и в сально-волосяных фолликулах;
• воспаление.

Несмотря на то что причины и патогенетические механизмы возникновения  акне (угревой сыпи) установлены, его лечение во многих случаях представляет серьезную проблему, а у врачей и исследователей еще и сегодня остается множество вопросов.  Например, считается, что начало заболевания напрямую связано с повышением продукции мужских половых гормонов (андрогенов): изменение соотношения андрогенов и эстрогенов приводит к повышению салоотделения. Однако, у большинства пациентов с акне уровень и состав андрогенов в крови  находится в пределах нормы. Также остается непонятным, почему  в возрасте 20-25 лет угри могут самостоятельно проходить, несмотря на то, что  салоотделение не уменьшается. Есть и другие вопросы, на которые пока не получено ответа. Так,  «ответственными» за возникновение акне считаются коринебактерия акне и  золотистый стафилококк: они  выделяют фермент липазу, в результате накопления которой происходит распад кожного сала на свободные жирные кислоты. Последние, обладая раздражающим действием, вызывают воспаление окружающих тканей. Однако,  в исследованиях не установлена корреляция между количеством бактерий и тяжестью течения угревой болезни.

Другие факторы, оказывающие  влияние на течение акне

Важную роль в развитии заболевания играют фоновые нарушения функции вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта (гастрит, дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей) и наличие очагов фокальной инфекции. Также у пациентов с акне выявляется снижение общего иммунитета, уменьшение активности Т- и В-лимфоцитов и отложение комплексов IgG в роговом слое эпидермиса. Провоцирующими факторами, которые запускают заболевание, являются гормональные перестройки и эмоциональные перегрузки.

Является ли причиной угревой сыпи неправильное питание

Сами по себе  шоколад, масло,  жирная пища не могут вызвать акне. Однако эти продукты могут обострять сопутствующую желудочно-кишечную патологию, что в свою очередь ухудшает течение угревой болезни. Поэтому пациентам в комплексном лечении рекомендуется соблюдать диету, аналогичную той, которая назначается при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Диагностика акне

Постановка диагноза акне не вызывает трудностей. Диагноз выставляется дерматологом зачастую на основании осмотра. В некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

•  розовые угри (демодекоз): для этого исследуют соскоб с кожи на предмет обнаружения кожного клеща (демодекса);
•  медикаментозные угри на фоне приёма кортикостероидов: выясняют принимал ли пациент эти препараты;
• стафилококковый фолликулит: выполняется бактериологический посев отделяемого пустул.

 При подозрении на патологию надпочечников или яичников определяют  уровни общего тестостерона, свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата в крови.

Как выглядит угревая сыпь

Акне развивается на фоне себорейного дерматита и манифестирует, как правило, в пубертатном периоде (период полового созревания). Появляются комедоны (точечные угри), папулы (узелки), пустулы (гнойнички), более крупные узлы и кисты. После 24-30 лет акне может самостоятельно проходить. Мужчины страдают чаще и/или в более тяжёлой форме, чем женщины. Абсцедирующие (имеют вид воспаленных, гнойный высыпаний) и шаровидные угри оставляют после себя рубцы.

Возможные элементы сыпи при акне:

• комедоны (точки) – открытые (чёрные) или закрытые (белые);
• узелки (папулы) и гнойнички (пустулы) (воспалённые или невоспалённые);
• узлы, изъязвления и кисты диаметром 1 – 4 см;
• свищевые ходы (образуются при вскрытии абсцедирующих угрей);
• рубцы – атрофические (вдавленные) и гипертрофические (выступает над поверхностью здоровой кожи), иногда – келоидные;
• жирное шелушение кожи лица и волосистой части головы.

Локализация высыпаний: лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Разновидности угревой болезни

• обыкновенные или юношеские угри;
• папулёзные, пустулёзные угри;
• индуративные, сливные, флегмонозные, конглобатные (нагромождения) угри.

Для определения степени тяжести и тактики лечения некоторые источники ориентируются на количество элементов сыпи:

• лёгкая степень тяжести – до 10 элементов высыпаний;
• средняя – 10 – 40 элементов;
• тяжёлая – больше 40.

Лечение акне

Лечение акне  - это длительный процесс, и оно обязательно должно быть комплексным. Применяется как наружная, так и общая системная терапия. Длительность лечения угревой сыпи составляет в среднем 6-12 месяцев. Согласно последним рекомендациям Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, ЕDF) по лечению акне (2016) [1], при лёгкой степени тяжести угревой болезни может применяться только наружное лечение. Средняя и тяжёлая степень требует сочетания местной и системной медикаментозной терапии. Учитывая сложный патогенез заболевания, необходимо начинать с оценки и коррекции общего состояния организма. Часть пациентов с угревой болезнью требуют дополнительных консультаций эндокринолога, гастроэнтеролога и расширенного лабораторного и функционального обследования. 

Общие методы лечения акне

• достаточный сон, прогулки, занятия спортом;
• нормализация питания: ограничение в рационе животных жиров, углеводов, поваренной соли;
• употребление богатой клетчаткой пищи;
• борьба с запорами;
• лечение  желудочно-кишечной патологии – желчегонные препараты, ферменты (Креон-10 000, Фестал, Мезим-форте, Панзинорм и др.)
• дезинтоксикационные пероральные средства (Атоксил):
• санация очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, кариес и др.);
• применение поливитаминов;
• при неврозе, раздражительности, психической подавленности, вызванной косметическим недостатком -  препараты валерианы, мебикар (Адаптол), аминофенилмаслянная кислота (Фенибут), транквилизаторы.

Необходимо уделить особое внимание уходу за кожей. Средства для ежедневной очистки, тонизации и увлажнения не должны содержать ланолин, вазелин и другие компоненты, обладающие комедогенным действием. Рекомендуется избегать обычного мыла. Косметику по уходу важно приобретается в аптеке. На сегодняшний день в Украине представлены такие производители лечебной косметики, как  BIODERMA, La Roche-Posay, Avene, Vichy и др., в линейках которых есть средства по уходу за проблемной себорейной кожей. Их состав разработан с учётом всех особенностей анатомии кожи при акне и может быть использован в качестве ухода совместно с наружными химиотерапевтическими средствами.

Эксперты EDF  в качестве первой линии лечения угревой болезни рекомендуют местную (наружную) терапию. Для этого используют как уже готовые наружные лекарственные средства (кремы, гели, мази и суспензии), так и препараты, которые аптека готовит по рецепту, выписанному врачом (болтушки, настойки). При лёгком течении акне её бывает достаточно. При средне-тяжелом и тяжелом течении акне присоединяют антибиотикотерапию (прием внутрь). если эти методы оказываются неэффективными, рекомендована системная терапия ретиноидами (изотретиноин).

Цели местной терапии угревой сыпи - снижение повышенного салообразования; уменьшение повышенной кератинизации сально-волосяных фолликулов; бактерицидное/бактериостатическое действие.

Основные компоненты наружных лекарственных средств при акне

• азелановая кислота;
• бензоил пероксид;
• третиноин;
• сера;
• резорцин;
• салициловая кислота;
• эритромицин;
• клиндамицин;
• тетрациклин.

 Фиксированные комбинации этих компонентов для повышения эффективности терапии

• изотретиноин + эритромицин (гель Изотрексин);
• адапален + клиндамицин (гели Дерива С, Клензит С);
• эритромицин + цинка ацетат (порошок для приготовления раствора с растворителем в комплекте Зинерит);
• клиндамицин + бензоилпероксид, (гель Дуак);
•  клиндамицин + третиноин (гель АКНАТАК).

При неэффективности местного лечения, а также в случае тяжёлого течения угревой болезни используют системную терапию. Она включает в себя применение:

• пероральных антибиотиков длительно (несколько месяцев);
• таблетированнного третиноина [2]
• в некоторых случаях - комбинированных пероральных контрацептивов.

Согласно последним рекомендациям EDF [1] на старте терапии предпочтительными являются следующие лекарственные средства:

• для наружной терапии - фиксированная комбинация клиндамицина/третиноина (в Украине – АКНАТАК гель) -  показала себя как лучшая по соотношению эффективность/безопасность при длительной терапии;
• для системной антибиотикотерапии – доксициклин и лимециклин -  обладают оптимальным соотношением эффективность/безопасность;
• для лечения тяжёлой нодулярно-конглобатной формы акне – системное применение изотретиноина при обязательном соблюдении следующих правил [3]: 

1) только с 12 лет (!!)

2) начальная доза -  0,5 мг/кг/сут.; контроль лабораторных показателей (общий биллирубин, АЛТ, АСТ, липидограммы) до лечения, через 1 мес. после начала терапии и каждые 3 мес. лечения;

3) строгое соблюдение контрацепции;

4) избегать лазеротерапии, пилинга, восковой депиляции в течение 6 мес. после завершения терапии.

 У женщин улучшать состояние кожи при акне могут комбинированные пероральные контрацептивы (противозачаточные гормональные препараты) Выбор необходимо делать в пользу тех, которые содержат хлормадинона ацетат (Белара, Мадинет) или ципротерона ацетат (Андрокур) – эти действующие вещества показали себя наиболее эффективными в лечении высыпаний при акне.

Психологические проблемы пациентов с акне 

Отдельной серьёзной проблемой клиники угревой болезни являются нарушения психики, связанные с социальной дезадаптацией этой группы пациентов. Элементы высыпаний располагаются на видимых участках кожи, что дестабилизирует психику пациентов и приводит к развитию неврозоподобных или депрессивных состояний. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с акне встречаются намного чаще, чем у пациентов с другими хроническими соматическими заболеваниями. Эксперты Британской Ассоциации дерматологов установили , что угревая болезнь – одна из четырех патологий кожи, которая приводит к формированию суицидальной готовности. Около 35% подростков и 6% взрослых с угревой болезнью нуждаются в специализированной помощи психиатров-неврологов.

Комментарий эксперта

Инна Станиславовна Романюта, врач-дерматовенеролог, косметолог, эксперт и тренер института HYALUAL, Центр медицинской эстетики и гинекологии InMed, г. Чернигов:

«Современная дерматология придерживается той точки зрения, что основой развития акне является анатомический дефект сальной железы. Остальные патогенетические факторы вторичны и подвержены индивидуальным особенностям каждого пациента. Поэтому подбор препаратов для лечения акне должен быть строго индивидуальным и основываться на доказательной медицине. Назначаются только сертифицированные лекарственные препараты.   Хочу призвать пациентов не заниматься самолечением, а своевременно консультироваться  у специалистов:  это - главное условие  достижения хороших результатов в лечении. Раннее начало терапии, как правило, предотвращает развитие запущенных форм. Если пациент не обратился вовремя, и мы имеем дело уже с тяжелым течением акне,  то лечение будет более длительным и сложным, но это не значит, что невозможно добиться хорошего эффекта.  В таких случаях золотым стандартом лечения являются  системные ретиноиды (изотретиноин). Среди врачей и пациентов бытует мнение  о высокой опасности лечения пероральными ретиноидами, и, к сожалению, ретиноидофобия – довольно распространенное явление. Это связано с описанными в литературе возможными серьезными побочными эффектами. Хочу развеять этот миф и отметить, что  если квалифицированный специалист индивидуально подбирает дозу препарата и контролирует весь процесс лечения, то терапия, как правило, хорошо переносится и приводит к ожидаемым результатам. Очень важно, что сегодня в лечениии акне и его последствий мы можем использовать современные достижения эстетической дерматологии - глубокую чистку кожи, пилинги, шлифовку. Главное -  чтобы весь комплекс терапии курировался одним специалистом, который будет учитывать совместимость разных методов лечения.