С возрастом способность человека запоминать новую информацию и обучаться ухудшается, но в норме это не мешает выполнять повседневные действия и общаться с окружающими. Состояние, при котором медленно и необратимо ухудшается память, мышление, способность к суждению и обучению, называется деменцией. Это заболевание сильно ухудшает качество жизни пациентов: большинство из них не могут обойтись без посторонней помощи, а по мере прогрессирования симптомов становятся полностью зависимыми от окружающих.
Причины развития деменции
Существует ряд заболеваний, которые вызывают изменения в головном мозге, и, как следствие – деменцию. В зависимости от того, что стало причиной деменции, различают следующие формы этого заболевания:
- болезнь Альцгеймера;
- сосудистая деменция;
- деменция с тельцами Леви;
- лобно-височная деменция.
Деменция также является одним из симптомов при болезни Паркинсона, Гентингтона, поражении мозга при сифилисе, вирусе иммунодефицита человека и множестве других заболеваний.
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера является причиной 60-80% всех случаев деменции [1]. При этом заболевании гибнут клетки мозга (нейроны) из-за накопления нескольких вредных белков:
- нерастворимого бета-амилоида, который скапливается вокруг нейронов;
- нейрофибрилярных белков (клубочков), которые накопляются внутри нейронов.
Причины накопления этих белков до конца не ясны, существует несколько теорий. Некоторые случаи болезни Альцгеймера имеют наследственный характер и связаны с генетическими мутациями на 1, 12, 14, 19 и 21 хромосомах.
Симптомы болезни Альцгеймера
На начальных и средних этапах заболевание проявляется следующими симптомами:
- Потеря кратковременной памяти.
Это наиболее характерный признак болезни Альцгеймера. Пациенты начинают забывать, куда они поставили вещи, повторяют одни и те же вопросы, забывают недавние события.
- Изменение поведения.
Пациенты могут быть раздражительными или, наоборот, напуганными, подавленными, неэмоциональными.
- Нарушение ориентации в пространстве.
Больные могут забывать дорогу на работу или домой, терять навыки вождения автомобиля.
- Нарушение речи и письма.
Забываются слова, особенно сложные, больные путают значения слов. Речь становится примитивной, в письме появляются грамматические ошибки, которых ранее не было.
- Проблемы со сном.
Больных с болезнью Альцгеймера часто беспокоит бессонница, иногда они спят днем и бодрствуют ночью.
Со временем состояние усугубляется: пациенты забывают события прошлого, лица родных и близких, не могут сами себя обслуживать и полностью зависят от окружающих.
Сосудистая деменция
Это заболевание является второй по частоте причиной деменции [1]. Сосудистая деменция возникает из-за нарушения поступления крови и, соответственно, кислорода к мозгу. Гибель клеток мозга из-за недостаточного кровоснабжения приводит к инфарктам мозга и инсультам. Чаще всего ишемические повреждения мозга возникают у людей с повышенным артериальным давлением (АД), при поражении сосудов атеросклерозом и при нарушениях сердечного ритма. В ряде случаев возникают так называемые «немые» инфаркты мозга, симптомы которых почти или полностью незаметны в первое время. Однако, в дальнейшем наблюдается ухудшение памяти, снижение интеллекта и прочие симптомы, которые родственники и сами пациенты склонны трактовать, как проявления старения организма. Выявить «немые» инфаркты мозга можно только при проведении КТ или МРТ.
Факторы риска сосудистой деменции
Так как сосудистая деменция напрямую связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, факторы риска схожи [1, 2].
- Высокое артериальное давление
- Атеросклероз
- Сахарный диабет (СД)
- Фибрилляция предсердий
- Курение (в настоящее время или в прошлом)
- Предыдущий инсульт
Симптомы сосудистой деменции
В отличие от болезни Альцгеймера, для сосудистой деменции характерно [1, 2]:
- Волнообразное течение
Из-за того что инфаркты мозга и инсульты могут возникать повторно, у больных с сосудистой деменцией могут резко ухудшаться симптомы, затем состояние стабилизируется, а при повторном инсульте симптомы усиливаются. Если гибнет небольшое количество клеток мозга (микроинсульт) течение заболевания может быть более плавным и беспрерывным, а не волноообразным.
- Проблемы с планированием и началом действий, память страдает меньше
В сравнении с болезнью Альцгеймера, при сосудистой деменции память не нарушается дольше. Так как каждый участок мозга несет определенную функцию, симптоматика зависит от места и размеров инсульта.
Пациенты с сосудистой деменцией, в большинстве случаев, осознают свое состояние, поэтому больше подвержены депрессиям, в сравнении с другими больными деменцией.
- Нарушение координации и речи
Так как в мозге находятся центры, отвечающие за речь, движения и их координацию при повторных инсультах могут страдать все эти функции.
Деменция с тельцами Леви
При этом заболевании, которое является 3-ей по частоте причиной деменции, гибель нейронов возникает из-за накопления в клетках коры головного мозга белка синуклеина (так называемые тельца Леви). В норме этот белок отвечает за связь между клетками мозга. Когда синуклеин скапливается в участке мозга, отвечающем за плавность движений, у пациентов возникают симптомы болезни Паркинсона: дрожание рук в покое, потеря плавности движений, скованность, проблема с удержанием равновесия [1].
Симптомы деменции с тельцами Леви
Отличительные симптомы деменции Леви от других деменций [1, 2]:
- Резкая смена состояния
Очень резко периоды нормального активного состояния могут смениваться периодами полного ступора, когда больной не реагирует на вопросы, сонливый, закрытый в себе. Это состояние может длиться несколько дней и даже недель, после чего активность и способность к общению возвращаются.
- На начальных стадиях в большей степени нарушаются внимание и активность, память страдает позже.
- Нарушается способность рисовать и копировать
- Появляются галлюцинации
Галлюцинации при данной форме депрессии зрительные, довольно сложные, некоторые пациенты могут полностью погружаться в состояние бреда, а препараты, которые обычно назначают для снятия подобных симптомов у больных с шизофренией (нейролептики), только ухудшают состояние.
- Скованность мышц, нарушения ходьбы, равновесия
Эти симптомы появляются при накоплении телец Леви в черной субстанции.
Лобно-височная деменция
Под этим названием объединены все заболевания, которые поражают лобные и височные доли мозга. Чаще эти зоны мозга поражаются при болезни Пика. При данном заболевании кора в лобно-височной доле истончается, нейроны гибнут, внутри клеток накапливаются специфические вещества (тельца Пика), кроме того, появляются измененные нейроны (клетки Пика) [1].
Симптомы лобно-височной деменции
Лобная и височная доли мозга «отвечают» за личность человека и его речь, поэтому этот вид деменции проявляется [1, 2]:
- Изменением характера и поведения
Поведение становится социально неприемлемым: пациенты импульсивны, грубо и даже нецензурно выражаются, проявляют нездоровый интерес к сексу, переедают или наоборот едят только один вид пищи, пренебрегают личной гигиеной.
- Нарушением речи
Большинству больных трудно подбирать слова, возникают проблемы с произнесением определенных звуков. Проблемы с речью могут быть единственным симптомом в течение 10 и более лет.
- Проблемами с абстрактным мышлением и следованием плану, концентрацией
- Ослаблением мышц, чаще головы и шеи
У больных нарушается жевание, глотание, речь. При этом мелкие кусочки еды могут попадать в дыхательные пути и вызывать воспаление легких.
Диагностика деменции
Диагноз деменции это в основном клинический диагноз. Это означает, что нет конкретного анализа или исследования, с помощью которого можно точно сказать, что именно является причиной деменции. Узнать это можно только посмертно, исследовав участки мозга под микроскопом.
Таким образом, для оценки состояния пациента и установления диагноза проводят следующие мероприятия:
- оценка жалоб от пациента и его родственников;
- сбор анамнеза: принимает ли больной лекарства, были ли у него травмы, какими хроническими заболеваниями страдает и т.д.;
- сбор семейного анамнеза, ведь некоторые заболевания носят генетический характер;
- общий осмотр пациента с оценкой физического здоровья;
- оценка неврологического состояния: рефлексы, координация;
- оценка психического состояния;
- оценка когнитивной функции (памяти, внимания, способности к обучению);
- оценка результатов анализов, включая:
- общий анализ крови;
- электролиты крови (Na, K, Cl, Ca, PO4);
- печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, билирубин)
- почечные исследования почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
- гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4);
- уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
- Магнито-резонансная томография мозга
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с гексаметилпропиленаминоксимом (SPECT HMPAO).
Как оценивают когнитивную функцию
Существует несколько тестов для оценки когнитивной функций. Наиболее простые и популярные [1, 2]:
- тест когнитивного нарушения 6CIT;
- краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);
- оценка когнитивных функций врачом общей практики (GPCOG;)
- 7-минутный скрининг.
Тест когнитивного скрининга 6CIT
Тест проводится в спокойных условиях, в комнате без календаря и часов.
Пациенту задают 6 вопросов:
- Какой сейчас идет год?
Правильный ответ – 0 баллов, неправильный – 4 балла.
- Какой сейчас месяц?
Правильный ответ – 0 баллов, неправильный -3 балла.
- Врач называет адрес, содержащий пять элементов: имя, фамилию, город, улицу, номер дома. Затем пациента просят повторить этот адрес и запомнить, чтобы повторить позже.
- Который сейчас час?
Если пациент отвечает правильно с точностью до часа, 0 баллов. В противном случае – 3 балла.
- Пациента просят посчитать от 20 до 1.
Без ошибок – 0 баллов. За одну ошибку начисляется 2 балла, за 2 и более ошибки – 4 балла.
- Пациента просят назвать месяцы года в обратном порядке начиная с декабря, обязательно не спеша.
Без ошибок – 0 баллов, одна ошибка – 1 балл, 2 ошибки и более – 2 балла.
- Врач просит пациента повторить продиктованный ему адрес.
Без ошибок – 0 баллов, за каждую ошибку начисляется 2 балла.
Оценка теста:
0 – 7 – норма;
8 – 9 – умеренные когнитивные расстройства;
10 – 28 – выраженные когнитивные расстройства.
Лечение деменции
Изменения в мозге при деменции являются необратимыми, поэтому целью лечения является замедление прогрессирования симптомов и улучшение качества жизни пациентов и их родственников. Для этого используют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения [1, 2].
Немедикаментозные методы лечения деменции
Меры по обеспечению безопасности (предотвращение несчастных случаев, особенно падений, потери ориентации):
- обеспечение разнообразия внешних стимулов, деятельности и подсказок для ориентации в окружающей обстановке. Для этого можно использовать:
- ароматерапию;
- мультисенсорную стимуляцию;
- терапевтическое применение музыки и / или танцев;
- анималотерапию (с привлечением животных);
- массаж.
- Помощь людям, осуществляющим уход за больными
- Меры по уходу за пациентами в конце жизни
Лекарства для лечения деменции
Препараты для лечения деменции выбирают с учетом формы заболевания [1, 2, 3].
Болезнь Альцгеймера
Выбор препарата зависит от тяжести когнитивных нарушений за Краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE):
- легкая и умеренная тяжесть (MMSE 11-26 баллов) – ингибиторы холинэстеразы: донепезил, галантамин, ривастигмин.
- умеренно тяжелая деменция (MMSE 11-19 баллов) или непереносимость ингибиторов холинэстеразы – мемантин.
- тяжелая деменция (MMSE 1-10 баллов) – мемантин и донепезил.
Сосудистая деменция
Лечение сосудистой деменции направлено, прежде всего, на предупреждение повторных инсультов: контроль АД, уровня холестерина, сердечного ритма, профилактику образования внутрисосудистых тромбов.
Для улучшения когнтивиных функций применяют донепезил или мемантин.
Альтернативным препаратом является галантамин.
Деменция с тельцами Леви
Препарат выбора: ривастигмин. Альтернативный препарат – донепезил.
Лобно-фронтальная деменция
Препараты выбора: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, сертралин, эсциталопрам. Для улучшения когнитивных функций применяют мемантин.
Профилактика деменции
Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующие простые меры, которые снижают риск возникновения деменции:
- достаточная физическая активность;
- отказ от курения;
- отказ от чрезмерного потребления алкоголя;
- социальная активность;
- борьба с чрезмерной массой тела и ожирением;
- контроль уровня артериального давления;
- контроль уровня холестерина и его фракций;
- контроль уровня сахара в крови;
- оценка и лечение симптомов депрессии;
- коррекция ухудшения слуха с помощью слуховых аппаратов.
