Древнегреческий врач Гиппократ говорил, что лечить нужно не болезнь, а больного. Говоря современным языком - человеческий организм является единым целым, и изменение состояния одного органа ведет к нарушению функционирования других органов и систем. Например, неудовлетворительное состояние ротовой полости влияет на риск развития некоторых сердечно-сосудистых заболеваний и даже – на риск развития ревматоидного артрита. О том, как связаны стоматологические проблемы с заболеваниями сердца и суставов, мы попросили рассказать доктора медицинских наук, профессора кафедры стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Ирину Петровну Мазур.
Ирина Петровна, какие заболевания полости рта могут вызвать серьезные патологии других органов и систем?
Речь идет о воспалительных заболеваниях ротовой полости, таких как: стоматит, гингивит, пародонтит, при которых существует постоянный очаг инфекции. Такой очаг инфекции является потенциальным источником бактериемии (попадание бактерий в кровь, которая в норме должна быть стерильной). Любая процедура, которая сопровождается кровотечением из десен (удаление зуба, манипуляции на пародонте, снятие зубных осложнений специальным медицинским инструментом – скалером) может сопровождаться существенной бактериемией. Бактериемию может спровоцировать даже обычная чистка зубов в бытовых условиях. Известно, что в полости рта в норме находится большое количество различных микроорганизмов. Так, 1 мл слюны содержит 750 млн микроорганизмов, а 1 грамм зубного налета – 200 млрд. Не все из этих микроорганизмов представляют опасность для человека в обычных условиях. Но при прогрессирующем воспалительном заболевании ротовой полости, они накапливаются в большом количестве (например, чем глубже парoдонтальный карман, тем больше в нем стафило- и стрептоковой флоры). При постоянном воспалении к уже имеющейся микрофлоре присоединяются и другие микроорганизмы, которых в норме не должно быть в ротовой полости. Если они попадают в кровяное русло, то с током крови разносятся по всему организму и могут «осесть» в любом органе и повредить его. Очень часто «мишенью» этой микрофлоры становится сердечно-сосудистая система (клапаны сердца), суставы, почки, легкие.
Первые данные по этой проблеме появились в 1885 году, а в 1935 году W. Okell и S.D. Elliott опубликовали результаты исследования, согласно которым у лиц с плохой гигиеной ротовой полости (11% случаев) и у пациентов, которым удаляли зубы (61 % случаев), при бактериальном посеве крови обнаруживали Streptococcus viridans. Эти стрептококки очень распространены в природной среде и являются частью непатогенной микрофлоры глотки, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. При различных иммунодефицитных состояниях Streptococcus viridans могут вызывать ряд серьёзных заболеваний — инфекционный эндокардит, пневмонию, фарингит, нефрит, послеродовой сепсис, ревматизм, многочисленные заболевания кожных покровов и мягких тканей, инвазивных инфекций. Среди всех микроорганизмов полости рта главная роль в развитии многих заболеваний отводится Porphyromonaas gingivalis. Особенностью этого возбудителя является то, что он очень хорошо контактирует с эпителием и в симбиозе с другими микроорганизмами может вызывать транзиторную бактериемию. Именно P. gingivalis является частой причиной развития инфекционного эндокардита, а в экспериментальных исследованиях на животных он вызывал миокардит. Кстати, в инфекционной теории развития атеросклероза ведущая роль в образовании атеросклеротических бляшек принадлежит именно такому микроорганизму, как P. gingivalis. В связи с этим американские эксперты рекомендуют врачам-терапевтам и стоматологам взаимодействовать с целью уменьшения риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов с воспалительными заболеваниями полости рта.В отношении бактерии P. gingivalis получены также данные о повышении риска развития ревматоидного артрита.
Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием. Как он может быть связан с воспалительными заболеваниями ротовой полости и бактериемией?
P.gingivalis относится к так называемому красному комплексу микробиоты полости рта, который активно влияет на течение иммунно-воспалительных реакций в организме. P. gingivalis взаимодействует c эпителиальными клетками, фагоцитами, стволовыми клетками и обуславливает усиление синтеза провоспалительных цитокинов, образование аутоантител против белков «хозяина». Повышенному образованию аутоантител способствует также то, что бактериальные белки на молекулярном уровне приобретают сходство с белками человека (мимикрируют). Все эти процессы приводят к развитию ревматоидного артрита. Таким образом, бактерии, населяющие полость рта, могут запускать аутоиммунные процессы, которые лежат в основе патогенеза ревматоидного артрита. Интересно, что механизм, приводящий к разрушению альвеолярной кости (тонкой костной пластинки, которая окружает корень зуба), подобен механизму образования эрозий на суставах при ревматоидном артрите.
Существуют ли способы профилактики заболеваний внутренних органов, причиной которых являются воспалительные заболевания ротовой полости?
Прежде всего, это тщательная гигиена полости рта и, конечно же, своевременное и эффективное лечение стоматита, гингивита и пародонтита. Эксперты Американской кардиологической ассоциации в последних рекомендациях по профилактике инфекционного эндокардита указывают на необходимость антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами в зависимости от степени риска развития инфекционного эндокардита у пациентов с уже имеющимися тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Иную позицию занимают эксперты Национального института здоровья и усовершенствования помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE): в 2008 году они рекомендовали ограничить назначение антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита. Позже было организовано исследование, которое показало, что с момента внедрения в клиническую практику этих рекомендаций в Англии увеличилось количество случаев инфекционного эндокардита. Поэтому вопрос - назначать пациенту антибиотикопрофилактику или нет – следует решать в каждом случае индивидуально, в зависимости от того, какие риски характерны и какие заболевания уже имеются у пациента. Некоторым пациентам с сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями, перенесенными операциями на сердце, возможно, стоит рекомендовать профилактический прием антибиотиков перед каждым стоматологическим вмешательством. Но ни в коем случае нельзя заниматься «самопрофилактикой»: вы можете выбрать антибиотик или антисептик, который в меньшей степени влияет на микробиоту ротовой полости или принять препарат в неправильной дозе. Все это может привести к формированию антибиотикорезистентности.
Известно, что состав микробиоты в ротовой полости и в желудочно-кишечном тракте постоянно меняется. Почему же тогда возникает антибиотикорезистентность?
Механизм, с помощью которого формируется антибиотикорезистентность, очень интересен. Микроорганизмы способны формировать биопленки (биофильмы) – сложный слой из бактерий, «склеенных» с помощью выделяемой внеклеточной матрицы. Внеклеточная матрица также позволяет биопленке прикрепляться к поверхности и выполняет защитные функции. Состав биопленки потоянно меняется, но при этом одни микроорганизмы «передают» информацию другим. Передача информации происходит с помощью особого межклеточного сигнального механизма, получившего название «чувство кворума» (quorum sensing). Чувство кворума позволяет бактериям общаться друг с другом, что значительно повышает их выживаемость в неблагоприятных условиях. Бактерии используют этот механизм обмена информацией для регулирования своей физиологической деятельности, и он способствует формированию антибиотикорезистентности. Можно сказать, что бактерии получают всю необходимую информацию о молекулярной структуре и свойствах определенного антибиотика от своих предшественников или от бактерий, «проживающих» в совершенно другом участке организма.
Какие рекомендации можно дать людям, которые пока не имеют (или думают, что не имеют) никаких проблем со стоматологическим здоровьем?
Необходимо помнить, что нередко первые признаки воспалительного заболевания полости рта (незначительная кровоточивость десен, их болезненность) незаметны как для пациента, так и для врачей общей практики. Между тем, зубной налет – это первый шаг к возникновению заболеваний полости рта, ведь микробная биопленка на зубах покрыта полупроницаемой мембраной, которая защищает микроорганизмы от негативного для них воздействия. В связи с этим наиболее эффективным является комбинированное лечение: механическая очистка зубов с последующей антибактериальной обработкой полости рта. Поэтому очень важны профилактические посещения стоматолога. Особенно это актуально для пациентов с тяжелыми хроническими аутоиммунными заболеваниями – у них любой очаг инфекции может спровоцировать возникновение осложнений, с которыми иногда нелегко справится даже высококвалифицированным специалистам.
Читайте также:
ПАРОДОНТИТ: СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ
ПАРОДОНТИТ ЗУБОВ: СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ
ЧТО ТАКОЕ ГИНГИВИТ И КАК ЕГО ВЫЛЕЧИТЬ
