Питание при сахарном диабете

При диагнозе “сахарный диабет” иногда трудно разобраться в огромном количестве научных данных, посвященных этой болезни. Как придерживаться принципов диетического питания для диабетиков и учитывать рекомендации ученых? Даже опытный медик должен внимательно просеивать научные данные, чтобы найти достоверную информацию. Мы вам расскажем, что на этот счет думают эксперты Американской диабетической ассоциации, которые в 2018 году обновили рекомендации касательно лечения и профилактики сахарного диабета.

Диета при диабете: индивидуальный подход к каждому пациенту

Для людей с сахарным диабетом вопрос правильного питания является одним из самых главных и в то же время сложных. Трудности  связаны, прежде всего, с  определенными ограничениями,   в рамках которых не всем пациентам удается существовать. Вторая сложность – отсутствие универсальных стандартов питания, которые можно было бы применить ко всем диабетикам. Это «головная боль» для врачей и экспертов, разрабатывающих соответствующие рекомендации для пациентов с сахарным диабетом, поскольку в каждом конкретном случае нужно учитывать не только тяжесть заболевания и общее состояние здоровья, но также и особенности национальной кухни, доступ к соответствующим продуктам питания, социальное положение больного и ряд других факторов.

Эксперты Американской диабетической ассоциации (ADA) в 2018 году опубликовали обновленную версию  рекомендаций по лечению, диагностике и профилактике сахарного диабета. Большое внимание в обновленных рекомендациях уделяется и питанию. Изучив огромный массив данных, эксперты сошлись на том, что не существует идеального баланса между питательными веществами (углеводами, белками, жирами) и калориями. В этой связи выбор той или иной модели питания должен осуществляться совместно с врачом с учетом множества обстоятельств. При этом эксперты ADA положительно оценивают действие средиземноморской диеты, DASH-диеты (диета, снижающая артериальное давление), а также некоторые вегетарианские диеты и системы питания с ограниченным количеством животных жиров и белков.

Как показывают результаты исследований, изменение образа жизни (контроль массы тела, физические нагрузки и изменение рациона питания) снижают вероятность развития сахарного диабета 2 типа на 58% у лиц с избыточной массой тела и ожирением [1]. Более того, целесообразность изменения рациона питания при сахарном диабете 2 типа также обусловлена  заметным снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Цель лечебного питания при сахарном диабете

Американская диабетическая ассоциация определяет следующие цели лечебного питания при сахарном диабете:

• Поддержание метаболизма на оптимальном уровне. В первую очередь это касается контроля уровня глюкозы в крови (4-7 ммоль/л натощак). Кроме того, изменение характера  питания способствует  нормализации липидного обмена, что, в свою очередь, может иметь значение в улучшении состояния сосудов.
• Поддержание нормального уровня артериального давления. Согласно последним рекомендациям ADA, у больных диабетом АД не должно превышать 140/90 мм рт. ст.
• Предупреждение и лечение различных осложнений сахарного диабета, главным образом, сердечно-сосудистых и почечных.
• Улучшение общего состояния и течения основного и сопутствующих  заболевания.

Принципы лечебного питания при сахарном диабете

Пациенты должны неукоснительно соблюдать два ключевых принципа лечебного питания при сахарном диабете:

1. Питание должно быть максимально приближенным к нормам питания здорового человека. Прежде всего, необходимо соблюдать баланс макронутриентов: около 45% калорий должны поступать с углеводами; до 40% - с жирами; до 18% - с белками [3].
2. Лечебное питание в обязательном порядке должно проводится с учетом общего состояния больного и сопутствующих заболеваний. Это значит, к примеру, что, если у вас повышено артериальное  давление, то предпочтительной является диета DASH; если имеется избыточный вес, то диета должна способствовать снижению массы тела.

Углеводы при сахарном диабете

Итак, начнем с углеводов, как основных поставщиков энергии для организма и «виновников» высокого уровня глюкозы в крови. Все углеводы принято делить на простые и сложные. Простые состоят из одной или двух молекул сахарида (моносахариды и дисахариды). К моносахаридам, например, относится глюкоза; к дисахаридам – сахароза (состоит из молекулы глюкозы и фруктозы). К сложным относятся углеводы, состоящие из трех и более числа сахаридов. Например, это крахмал, гликоген, целлюлоза, пектин и другие сложные углеводы.

Углеводы также делятся на те, которые перевариваются в желудочно-кишечном тракте – ЖКТ (крахмал или гликоген) и не перевариваются в ЖКТ. К последним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, а также пектиновые вещества (так называемая растительная клетчатка)

Ранее считалось, что при сахарном диабете  отношении углеводов должен применять принцип «чем меньше - тем лучше». Однако анализ сотен исследований пока еще не установил какой-либо значимой пользы от низкоуглеводных диет для больных СД. Ряд исследования демонстрирует, что от низкоуглеводной диеты у пациента возникает краткосрочный эффект, однако спустя 2-3 месяца он исчезает.

Примечательно, что и для здоровых людей нет четкой нормы потребления углеводов. Вместе с тем, общепринятой среди врачей считается норма 130 граммов углеводов в сутки для здорового взрослого человека (старше 19 лет) без лишнего веса. Считается, что этого количества должно хватить для обеспечения энергией мозга, а также поддержания основного обмена. Что касается лиц с ожирением, преддиабетом и сахарным диабетом, то общее количество углеводов, а также соотношение между простыми и сложными углеводами следует подбирать в индивидуальном порядке.

Сколько клетчатки потреблять при сахарном диабете?

Клетчатка (или пищевые волокна) – часть растительной пищи, которая не переваривается пищеварительными ферментами человека. До 70-х годов прошлого столетия клетчатку считали балластным веществом. Однако после осмысления роли пищевых волокон для здоровья человека от такой терминологии отказались.

Доподлинно известно, что регулярное употребление пищевых волокон снижает смертность практически от всех типов осложнений сахарного диабета [4,5].  

Согласно данным, которые приводятся в Диетических рекомендациях для американцев (Dietary Guidelines for Americans – DGA 2015-2020),  норма потребления пищевых волокон для лиц с сахарным диабетом составляет порядка 14 граммов на каждые 1000 ккал потребленной пищи [6]. Это значит, что, если калорийность вашего рациона в сутки составляет 2000 ккал, то вам нужно съесть минимум 28 граммов клетчатки. Возникает закономерный вопрос – а какой максимум потребления клетчатки? Некоторые исследования показывают, что употребление 50 граммов клетчатки в долгосрочной перспективе позволяет снизить уровень гликозилированного гемоглобина лишь на 0,2-0,3% [7]. При этом потребление такого большого количества пищевых волокон может привести к метеоризму, диарее и другим нежелательным последствиям со стороны ЖКТ.

Рекордное количество клетчатки содержится в пшеничных отрубях – до 44 г на 100 г отрубей. Рожь, ячмень, гречиха, соя, содержат порядка 15 г клетчатки на 100 г продукта. Клетчаткой богаты также овощи и фрукты.

Можно ли диабетикам сладости?

О гликемическом индексе

Гликемический индекс (ГИ) – условная величина, которая показывает, как сильно поднимается уровень сахара в крови после употребления того или иного продукта. Оценивается ГИ по 100-бальной шкале. Продукты с низким ГИ (55 и ниже) рекомендованы для ежедневного употребления; продукты со средним ГИ (56-69) – разрешается изредка употреблять; продукты с высоким ГИ (70 и выше) – рекомендуется исключить или употреблять крайне редко.

Эксперты ADA подчеркивают важность ГИ для оценки уровня сахара и инсулина в крови после приема пищи. Однако, как показывают исследования, подбор продуктов по гликемическому индексу для лечебного питания не оказывает существенного влияния на уровень глюкозы в крови натощак или уровень гликозилированного гемоглобина у лиц с преддиабетом и диабетом [8].

Роль белков при сахарном диабете

Что касается белков, то при сахарном диабете рекомендуется немного увеличить их долю в рационе питания (за счет снижения доли углеводов и жиров). Однако делать это можно только в случае, если нет почечных заболеваний, и почки без проблем выводят с мочой азотистые продукты обмена белков.

12-недельное исследование, в котором сравнивались группы, потреблявшие 30% и 15% белков в сутки, показало, что лица, которые ежедневно получали 30% энергии от белков, быстрее избавлялись от лишних килограммов, а также демонстрировала лучшие показатели уровня сахара и инсулина в крови [9].

Примечательно, что некоторые категории пациентов нуждаются в усиленном белковом питании. Например, к таким относятся дети, подростки, беременные женщины и кормящие матери. В данном случае план питания обсуждается в индивидуальном порядке с лечащим врачом.

Потребление жиров при сахарном диабете

Эксперты ADA, соглашаясь с выводами Национальной медицинской академии США, рекомендуют употреблять жиры на уровне 20-35% от общего количества потребляемой энергии. Любопытны данные, которые показывают, что лица, ограничивающие уровень потребления углеводистой пищи в пользу жиров, демонстрируют лучшие показатели гликемии. Кроме того, у них снижаются и  факторы сердечно-сосудистого риска  по сравнению с диетами с низким содержанием жира. В этой связи специалисты не рекомендуют снижать уровень потребления жира ниже 20%, если на то нет никаких медицинских противопоказаний. Парадигма прошлого столетия, где жир в продуктах питания считался  главной угрозой здоровью человека, потерпела поражение в свете новых данных.

На самом деле, жиры – важнейший компонент рациона питания. При этом нужно понимать, что жиры жирам рознь. Например, пища, содержащая транс-жиры, опасна для ваших сосудов и сердца. Потребление синтетических транс-жиров должно быть сведено к минимуму, а лучше их вовсе исключить. Об этом «черным по белому» говорится в DGA 2015-2020 [6]. Синтетические транс-жиры получают путем гидрогенизации растительных масел. Они в большом количестве содержатся в маргарине, майонезе, чипсах, кондитерских изделиях, полуфабрикатах, фаст-фуде, сырных продуктах и даже в сухих завтраках.

Примечательно, что трансжиры содержатся и в мясе. Однако в рекомендациях ADA обозначено, что в мясе они содержатся в очень небольших количествах, поэтому исключать мясо из рациона питания (исходя из этих соображений) нет никакого смысла [10].

Диабет и холестерин

Как быть с холестерином, войну с которым так ожесточенно вел весь цивилизованный мир на протяжении нескольких десятков лет. Как оказалось, человечество сделало серьезную ошибку в выборе вражеской мишени. До сих пор нет убедительных данных, демонстрирующих, что холестерин, поступающий с пищей, каким-то образом отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы [11].

Что касается пациентов с сахарным диабетом, то и тут ограничения в потреблении пищи, богатой холестерином, не приносят никаких заметных положительных эффектов. Поэтому эксперты пока затрудняются дать однозначный ответ по этому поводу.

Сахарный диабет и сахарозаменители

Резкий отказ от сахара создает серьезный дискомфорт для больного сахарным диабетом. Особенно тяжело такие запреты переживают дети и подростки. Облегчить жизнь диабетика в этом смысле помогут сахарозаменители, такие как сахарин, неотам, ацесульфам-К, аспартам, сукралоза, экстракт стевии и другие.

Эксперты ADA уверяют, что использование сахарозаменителей позволяет улучшить показатели гликемии, а также лучше контролировать массу тела, с тем условием, что дефицит калорий из-за использования заменителя вместо сахара впоследствии не будет восполнен другими источниками энергии. Кроме того, специалисты ADA в своих отчетах говорят о снижении факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений при переходе на сахарозаменители. Однако с этим не согласны эксперты из другой уважаемой организации – Американской кардиологической ассоциации (AHA – American Heart Association). Эксперты AHA считают, что данных, которые свидетельствуют о пользе заменителей сахара для сердца и контроля массы тела в долгосрочной перспективе недостаточно [12].  

Следует подчеркнуть, что использование сахарозаменителей не превращает вредную привычку в полезную. Вы просто наносите своему организму меньше вреда, чем при употреблении сахара. Идеальный вариант, если вы приучитесь пить чай и кофе без сахара, а вместо сладких напитков будете пить обычную воду. К слову, касается это не только пациентов с сахарным диабетом, но и всех других людей, кто следит за своим здоровьем.

Показать источники

1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002.
2. Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014.
3. Oza-Frank R, Cheng YJ, Narayan KMV, Gregg EW. Trends in nutrient intake among adults with diabetes in the United States: 1988–2004. J Am Diet Assoc 2009;109:1173–1178.
4. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-grain, cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010.
5. Burger KNJ, Beulens JWJ, van der Schouw YT, et al. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One 2012.
6. U.S. Department of Health and Human Service; U.S. Department of Agriculture. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans, 8th edition [Internet], 2015. Available from https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. Accessed 18 January 2019.
7. Jenkins DJA, Kendall CWC, Augustin LSA, et al. Effect of legumes as part of a low glycemic index diet on glycemic control and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012.
8. Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: systematic review of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process. J Acad Nutr Diet 2017.
9. Luger M, Holstein B, Schindler K, Kruschitz R, Ludvik B. Feasibility and efficacy of an isocaloric high-protein vs. standard diet on insulin requirement, body weight and metabolic parameters in patients with type 2 diabetes on insulin therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013.
10. Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr 2011.
11. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015.
12. Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM, et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Stroke Council. Low-calorie sweetened beverages and cardiometabolic health: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2018.