Злокачественная меланома

Меланома – злокачественная опухоль кожи, которая развивается из меланоцитов. Нередко в меланому перерождается невус (родинка). Около 30% меланом развиваются из пигментных невусов (примерно половина из типичных и половина из атипичных невусов); почти все остальные случаи возникают из меланоцитов нормальной кожи. Меланома развивается быстро и может поражать не только кожу, но и сетчатку глаза, слизистые оболочки полости рта, влагалища, прямой кишки.

Меланоциты (пигментные клетки) в норме представлены в различных органах. Помимо кожи, они также имеются в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, половых органах, в сосудистой оболочке глаза, а также в мозговой ткани [1]. Поэтому меланома может развиться в любом из вышеперечисленных органов. В данной статье речь пойдет о меланоме кожи, как о самом распространенном виде данной опухоли.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, с начала 70-х годов прошлого века заболеваемость злокачественной меланомой существенно увеличилась. Так, в США данный показатель ежегодно увеличивается на 4%.

В отчете программы SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) указано, что с 1950 по 2000 годы заболеваемость меланомой увеличилась более чем на 600%. Такое стремительное увеличение эксперты связывают с небывалым развитием туризма и миграцией населения, когда люди из северных широт переезжают в южные регионы с высокой активностью ультрафиолетового излучения.

Меланома: причины и факторы развития

Точные причины развития меланомы неизвестны. Эксперты относят меланому к мультифакторным заболеваниям. При этом основным фактором, способствующим развитию болезни, считается ультрафиолетовое излучение.

Негативный эффект ультрафиолета связан с его разрушающим действием на ДНК. Кроме того, ультрафиолет снижает местный иммунитет кожи, таким образом, блокируя естественную противоопухолевую защиту.

Среди прочих факторов риска развития меланомы кожи в настоящее время выделяют следующие:

• наличие меланомы у близких родственников;
• 1-2-й фототипы и склонность к солнечным ожогам (светлые или рыжие волосы, белая кожа, голубые глаза) [2]$
• большое количество (больше 50) невусов;
•  солнечные ожоги (даже полученные в детстве).
• применение искусственных источников ультрафиолета (например, соляриев), особенно до 30-летнего возраста.

Виды меланом

По гистологическому признаку различают несколько вариантов меланом.

• Поверхностно распространяющаяся меланома. Наиболее часто встречающийся вариант. По статистике поверхностно распространяющаяся меланома встречается в 70-75% случаев заболевания. Данная форма меланомы может возникать как на фоне имеющихся невусов, так и на неизмененной коже. В этом случае меланома представляет собой бляшку, имеющую неодинаковый окрас и неровный контур. Как правило, при поверхностно нарастающей меланоме изменения происходят медленно. В среднем, только спустя 4-5 лет происходит быстрая трансформация: новообразование проникает в глубинные слои кожи, что негативно сказывается на прогнозе. У мужчин поверхностно распространяющаяся меланома чаще всего локализуется на спине, а у женщин – на ногах.
• Узловая меланома. Данная разновидность меланомы встречается в 10-20% случаев. Узловая меланома считается наиболее агрессивной формой меланомы. Чаще всего узловая меланома возникает на неизмененной коже. Она представляет собой темный узелок или папулу. Она удваивается в размерах на протяжении нескольких месяцев. Кроме того, узловая меланома, как правило, кровоточит и изъязвляется. Если вовремя не удалить узловую меланому, то прогноз крайне неблагоприятный.
• Акролентигинозная меланома. Эта разновидность опухоли встречается в 8-10% случаев. Она также известна как подногтевая меланома. Возникает на коже ладоней, подошв, подногтевой области и имеет характерные гистологические черты, сходные с лентиго меланомой. Чаще всего акролентигиозная меланома встречается у темнокожих лиц. 
• Лентиго-меланома. Эта разновидность меланомы встречается реже остальных – в 10-12% случаев. Как правило, лентиго-меланома возникает у пожилых людей старше 65 лет. Такая форма меланомы представляет собой темно-коричневые пятна диаметром 2-5 мм на открытых участках тела. Для лентиго-меланомы характерна длительная фаза роста в горизонтальном направлении, чем объясняется благоприятный прогноз при таком диагнозе.
• Беспигментная меланома. Представляет собой тип меланомы, которая не производит пигмент. Это может быть любая из 4-х основных типов меланом и наиболее часто относится к небольшим категориям образований, таких как спитцоидная меланома, десмопластическая меланома, нейротропная меланома и другие.

  Встречается менее,чем в 10% от всех случаев меланом. Беспигментная меланома бывает розового, красного или легкого светло-коричневого цвета, может иметь четкие границы. Их можно спутать с доброкачественными образованиями или предположить, что это немеланоцитарный рак кожи, что тем самым приведет к поздней диагностике и, возможно, худшему прогнозу.

Существует более десятка других разновидностей меланом, которые встречаются крайне редко.

Как и любое другое злокачественное заболевание, меланомы классифицируют по стадиям. Выделяют 4 стадии развития меланомы.

• Первая стадия – толщина новообразования не превышает 2 мм, а регионарные и отдаленные метастазы опухоли отсутствуют.
• Вторая стадия – толщина новообразования составляет более 2 мм; регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.
• Третья стадия – поражение близлежащих лимфатических узлов.
• Четвертая стадия – меланома сопровождается отдаленными метастазами.

Симптомы меланомы

Меланома чаще встречается на коже шеи, головы, конечностей. Наиболее частая локализация меланомы у мужчин –грудная клетка, спина и верхние конечности, а у женщин – нижние конечности, грудь. Наиболее опасен эпидермальный (пограничный) невус, который чаще встречается на коже ладоней, мошонки, подошв. Клинически меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Значительно реже встречаются беспигментные меланомы розоватого цвета, которые выглядят как лишенные пигмента узелки. Размеры опухолей различны – от 0,5 до 2–3 см в диаметре. Нередко образование имеет эрозированную кровоточащую поверхность с уплотненным основанием.

Симптоматика поверхностно-распространяющейся меланомы лучше всего описывается аббревиатурой ABCDE. 

• A (Asymmetry) – Ассиметрия. Если родинка симметрична, то она, как правило, не представляет опасности. Если же симметрии нет, то это повод для обращения к врачу.
• B (Border) – Края. У здоровой родинки края ровные и четкие. У меланомы они часто неровные и нечеткие.
• C (Color) – Цвет. Если родинка окрашена сразу в несколько цветов, то это повод для скорейшего обращения к врачу. Часто такая полихромия является свидетельством злокачественного перерождения.

• D (Diameter) – Диаметр. Как правило, диаметр нормальных родинок не превышает 0,5 см. Если размеры больше, то это может указывать на развитие злокачественного процесса, поскольку размеры меланом часто больше, чем 0,5 см в диаметре.
• E (Evolution) – Эволюция (или динамика). Если нормальная родинка не меняет своего цвета,размеров и контуров, то для меланомы характерна определенная динамика процесса. Возможно изменение размера, цвета или структуры родинки. Если вы замечаете подобные изменения, то это повод для скорейшего обращения к врачу.

Особенности узловой меланомы

Имейте в виду, что правило ABCDE не характерно для узловой меланомы. Формирующийся узелок изначально может быть симметричным и иметь ровные границы. Он может быть окрашен в черный или сине-черный цвет. Диаметр узловой меланомы может быть любым. Единственное, что объединяет узловую и поверхностно-распространяющуюся меланому – это динамика процесса. Со временем узелок увеличивается в размерах,  в области опухоли пациенты иногда ощущают боль и чувство жжения.

Диагностика меланомы

Как правило, диагностика меланомы не представляет большой сложности для врача. Диагностика заболевания состоит из нескольких этапов.

• Осмотр у врача-дерматоонколога. В американских, европейских и украинских руководствах отмечено, что первичный осмотр пациента при подозрении на меланому должен проводить специалист, имеющий навыки ранней диагностики злокачественных опухолей кожи [3,4]. В ходе осмотра врач использует специальные оптические приборы (дерматоскоп). Кроме того, врач также проводит осмотр регионарных лимфатических узлов. На основании данных физикального обследования специалист принимает решение о целесообразности дальнейших исследований.
• Инструментальная диагностика. В зависимости от стадии заболевания рекомендовано проведение УЗИ регионарных лимфоузлов, рентгенологических исследований (для выявления метастазов), а также МРТ головного мозга с применением контрастного вещества.
• Биопсия. Проведение биопсии обязательно для подтверждения диагноза. Кроме того, рекомендуется проведение патогистологического исследования удаленной опухоли.
• Молекулярно-генетическое тестирование. В ряде случаев при меланоме кожи и метастазах проводятся молекулярно-генетические тесты на мутации гена BRAF и c-Kit. Информация о наличии мутаций в данных генах позволяет врачам подобрать правильные лекарства для таргетной терапии метастатической меланомы  [5-7].

Лечение меланомы

Наиболее эффективным методом лечения меланомы является хирургическое удаление пораженной ткани. При операции врач удаляет как саму меланому, так и участок здоровой ткани вокруг нее. В зависимости от стадии меланомы пациенту может потребоваться дополнительное лечение.

На начальных стадиях, как правило, меланома удаляется полностью, а пациент остается абсолютно здоровым. Единственное условие – пациент должен регулярно осматриваться у врача-онкодерматолога, поскольку наследственная предрасположенность к меланоме может еще раз проявиться в виде нового опухолевого процесса.

Рассмотрим тактику лечения меланомы в зависимости от стадии заболевания.

Стадия 0. Иссечение меланомы с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.

 Стадия I. Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях. Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступая от края на 1-2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы. 

Cтадия II. Рассматриваются разные варианты в зависимости от индивидуальной ситуации. 

• Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
• Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов в один или два этапа.
• Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).

Cтадия III. Широкое хирургическое удаление опухоли (отступая от края на 2 см). Пластическое закрытие дефекта, удаление регионарных лимфоузлов, химио- и иммунотерапия.

Cтадия IV.  При компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выра­жен­ного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением таргетной терапии, химиотерапии, паллиативной лучевой терапии. Паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни. Паллиативная лучевая терапия проводится по индивидуальным показаниям в зависимости от тяжести состояния пациента и симптомов заболевания.

Осложнения меланомы

Основное осложнение меланомы – это метастазирование (распространение клеток опухоли и поражение других тканей и органов). Меланома распространяется гематогенным путем (по кровеносным сосудам), при этом метастазы могут осесть в любом органе: легкие, печень, головной мозг, кости, а также по лимфатической системе, при этом поражаются лимфатические узлы.

Профилактика

Для профилактики меланомы рекомендуется избегать воздействия интенсивной солнечной инсоляции и солнечных ожогов. Особенно это актуально для людей с 1-2 фототипами. Также рекомендуется регулярно проводить самообследование родинок (по методу ABCDE), своевременно обращаться к врачу и проходить профилактические осмотры у врача-дерматолога.