Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (широко известна также как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) представляет собой хроническое заболевание, которое сопровождается наличием глубоких дефектов слизистой оболочки, проникающих за пределы мышечной пластинки. Необходимо отличать язву от эрозии, поскольку последняя является более поверхностным повреждением.
Механизмы защиты слизистой желудка
Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки нуждаются в защите от агрессивного воздействия внешних факторов (инфекционных агентов, лекарственных средств) и пищеварительных ферментов. Таковыми механизмами «защиты» являются:
- слизь, обеспечивающая механический барьер;
- бикарбонаты, нейтрализующие кислоту;
- простагландины – вещества, регулирующие секрецию кислоты и слизи желудком;
- иммунитет;
- достаточный кровоток;
- способность эпителия к регенерации (восстановлению).
Таким образом, если в организме происходит сбой (возрастает влияние агрессивных факторов или ослабевают защитные механизмы), у человека развивается воспаление, приводящее к формированию эрозий и язв.
Причины развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Среди основных причин появления изъязвлений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта лидирующие позиции занимает инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), которую имеет порядка 50% населения планеты [1]. Эта бактерия имеет ряд свойств, помогающих ей проникнуть внутрь слизистой оболочки и выжить в условиях кислой среды – прежде всего это продукция фермента уреазы, которая расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, нейтрализующий соляную кислоту.
Уреаза оказывает токсическое воздействие и может ослаблять иммунный ответ [2]. Однако, это не единственный повреждающий механизм хеликобактера – есть и другие. Сама же бактерия признана канцерогеном, то есть фактором, приводящим к развитию онкологических заболеваний [1].
Второе место среди причин развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отводится приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП-индуцированные язвы возникают в результате длительного или не контролированного приема аспирина, ибупрофена и других препаратов, которые часто принимают в качестве обезболивающих и противовоспалительных средств. Среди других препаратов, способствующих образованию язв – глюкокортикоиды, тетрациклины, сердечные гликозиды, цитостатики и прочие.
Существует и понятие «стрессовых язв». Стрессовый фактор действительно может иметь место в формировании язвенных дефектов, но его роль как основной причины остается противоречивой.
Помимо стресса и эмоционального перенапряжения, усугубляют течение язвенной болезни нарушения питания (злоупотребление острой пищей), вредные привычки (курение и алкоголь), профессиональные факторы и генетическая предрасположенность.
Если причина язвы так и не была обнаружена, устанавливается диагноз «идиопатическая язва», что бывает редко.
Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Ведущий симптом пептической язвы – боль в верхней части живота, которая может отдавать в спину или левую половину грудной клетки. При этом ее характер и зависимость от приема пищи обуславливаются местом расположения язвенного дефекта.
Так, для язвы двенадцатиперстной кишки характерны «голодные» боли, то есть боли на пустой желудок или через 1,5-3 часа после еды. Часто больные жалуются на их ночное возникновение. Болевой приступ проходит после приема пищи.
Боль при язвах желудка может быть разной, но чаще возникает после еды. Начало боли после приема пищи определяется локализацией язвы: чем «выше» повреждение, тем раньше начинает беспокоить. Язвы кардиального (верхнего) отдела желудка начинают болеть сразу же после приема пищи, язвы тела желудка – через 30-60 минут после еды. Симптомы язвы самого нижнего – пилорического отдела (привратника) схожи с таковыми при язве двенадцатиперстной кишки. Боль купируется приемом антисекреторных препаратов, антацидов, спазмолитиков.
Болевой синдром часто сочетается также с диспепсическими проявлениями в виде тошноты и рвоты на пике боли (которая, в отличии от заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, приносит облегчение), отрыжки, изжоги, ощущения переполненности желудка, вздутия живота.
При осмотре врач выявляет обложенность языка (как правило, белым налетом), болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне и ряд других специфических признаков.
Следует отметить, что у некоторых больных пептическая язва протекает бессимптомно.
Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагноз ставится на основании данных визуализационных методов исследования, а также выявления возбудителя H. рylori.
Эндоскопические исследования
Язвенная болезнь – эндоскопический диагноз, поэтому проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС или ФГДС) является обязательным. Данный метод позволяет не только выявить сами дефекты, но и указать их точную локализацию, размеры, определить стадию заболевания и осложнения. Во время ЭГДС проводится безболезненное взятие биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом с целью подтверждения наличия воспаления и исключения рака.
Дополнительные возможности эндоскопии – это одномоментное измерение кислотности желудка. Норма рН натощак – 1,5-2,0. О повышенной кислотности свидетельствуют рН ниже 1,5; о сниженной – выше 2,0. Во время эндоскопического исследования также можно взять анализ на инфекцию H. pylori, а также остановить мини-кровотечение из язвы.
Среди других современных визуализационных методов стоит упомянуть видеокапсульную эндоскопию. Во время этого исследования пациент проглатывает капсулу со встроенной видеокамерой, что позволяет увидеть все отделы желудочно-кишечного тракта. Недостатками метода, являются: невозможность взятия биопсии, вероятность задержки капсулы и высокая стоимость.
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Рентгенологическое исследование желудка (как правило, с использованием контрастного вещества), считается малоинформативным, но все же может применяться при ограничениях проведения эндоскопии.
Обнаружение инфекции H. pylori
Принципиально на выбор дальнейшей тактики лечения влияет наличие инфекции H. pylori. Наиболее доступными и достоверными методами ее диагностики являются С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в кале (stool-test). Последний доступен для покупки в аптеках и может проводиться пациентом самостоятельно. При взятии биопсии во время ЭГДС хеликобактерная инфекция диагностируется с помощью быстрого уреазного теста или в дальнейшем при изучении образца в лаборатории.
Широко используется и определение антител к H. pylori в крови, однако в организме человека антитела циркулируют еще долгое время даже после уничтожения бактерии, поэтому положительный результат данного серологического исследования не всегда указывает на наличие хеликобактера в желудке на момент обследования [3].
Другие анализы при диагностике язвы
Дополнительно по показаниям врач назначает общий и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ЭКГ, консультации других специалистов.
Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При несвоевременном обнаружении, неправильной диагностике и отсутствии адекватного лечения язвы могут развиваться следующие осложнения:
- кровотечение;
- перфорация (образование сквозного отверстия в стенке органа);
- пенетрация (язва проникает в близлежащие органы – печень, поджелудочную железу);
- пилоростеноз (сужение просвета части желудка в месте перехода в двенадцатиперстную кишку вследствие рубцевания или отека)
- малигнизация (появление злокачественных новообразований).
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Медикаментозная терапия прежде всего направлена на снижение выработки кислоты желудком и поддержание адекватного рН, что способствует заживлению язвенных дефектов. Лечение может отличаться в зависимости от того, обнаружена ли инфекция H. рylori.
Лечение язвы при наличии H. рylori
При обнаружении H. pylori проводится эрадикационная терапия (терапия, направленная на устранение) против данного возбудителя. Для этого используют антибактериальные препараты определенных групп.
H. pylori-положительная язва предусматривает проведение антихеликобактерной терапии сроком 10-14 дней [3,5]:
- первая линия терапии: трехкомпонентная схема, включающая один из ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) в стандартной дозе в сочетании с антибиотиками амоксициллином 1 г и кларитромицином 500 мг 2 раза в день;
- при неэффективности препаратов терапии первой линии назначается квадротерапия: один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза в день, метронидазолом 500 мг 3 раза в день и тетрациклином 500 мг 4 раза в день;
- третья линия или «терапия спасения»: один из ИПП в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с амоксициллином 1 г 2 раза в день, левофлоксацином 500 мг 1 раз в день или рифабутином 300 мг 1 раз в день;
- для проведения четвертой линии терапии необходимо предварительно определить индивидуальную чувствительность бактерии к антибиотикам (сделать бакпосев) и назначить препараты, которые оказались эффективными.
Эффективность эрадикации хеликобактера оценивается через 4 недели после лечения при помощи эндоскопических методов и анализа на инфекцию.
Лечение язвы, если H. Рylori не обнаружена
Схема лечения H. pylori-отрицательной язвы включает:
- ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудка, в стандартных дозах 2 раза в день за 30-60 минут до еды. При язве желудка эти препараты применяют на протяжении 4-8 недель. При язве двенадцатиперстной кишки – 3-4 недели.
- препараты, улучшающие репаративные свойства (заживление) слизистой – сукральфат по 1 г или висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в день за час до еды 3-4 недели.
Контроль лечения проводится с помощью повторной ЭГДС с биопсией через 6 месяцев.
Пробиотики в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Согласно последним рекомендациям, преимуществом в лечении также обладает назначение пробиотиков – препаратов, содержащих полезные для кишечника бактерии. Это повышает эффективность антихеликобактерного лечения и нивелирует побочные эффекты антибиотиков. Однако, не каждый пробиотик будет эффективен. Так, признана польза штаммов микроорганизмов Lactobacillus, Bifidobacterium и S. boulardii [4].
Профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Профилактические меры включают прием НПВП в минимальной терапевтической дозе под контролем врача, их замена, если возможно, на более «щадящие» препараты и их формы, а также «прикрытие» слизистой желудка ингибиторами протонной помпы .
До сих пор точно не установлены механизмы передачи H. pylori, но имеет значение соблюдение простых правил гигиены: мытье рук, употребление чистой воды, термически обработанных блюд.
Следует избавиться от вредных привычек, минимизировать воздействие стресса, придерживаться режима питания и диеты.
- Kao CY, Sheu BS, Wu JJ. Helicobacter pylori infection: An overview of bacterial virulence factors and pathogenesis. Biomed J. 2016 Feb;39(1):14-23.
- Schwartz JT, Allen LA. Role of urease in megasome formation and Helicobacter pylori survival in macrophages. J Leukoc Biol. 2006;79:1214-25.
- Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6–30.
- Engelbrektson A, Korzenik JR, Pittler A, et al. Probiotics to minimize the disruption of faecal microbiota in healthy subjects undergoing antibiotic therapy. J Med Microbiol 2009;58(Pt 5):663–70.
- Fashner J, Gitu AC. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. American Family Physician 2015 Feb;91(4):236-42.
Читайте также
ДИЕТА ПРИ ЯЗВЕ
