Висцеральный лейшманиоз, также называемый кала-азар, — это инфекционное протозойное заболевание, встречающееся в Африке, Южной Азии, Южной Америке и некоторых средиземноморских странах. Для данного заболевания характерно хроническое течение, умеренная гепатоспленомегалия, панцитопения и волнообразная лихорадка. Согласно данным статистики, каждый год висцеральный лейшманиоз диагностируется у 500 тысяч человек. В 10% случаев заболевание заканчивается летальным исходом [1;2;3].
Причины возникновения висцерального лейшманиоза
Висцеральный лейшманиоз вызывается паразитарными простейшими из рода Leishmania, включающий более 20 видов, которые имеют сходную картину заболевания у человека.
Большинство лейшманиозов являются зоонозами, то есть их резервуаром и источником являются больные животные, в основном — представители семейства собачьих: лисы, шакалы, собаки, но также грызуны и человек. Животные-резервуары инфекции варьируют в зависимости от вида лейшманий и географического положения; на Индийском континенте резервуаром лейшманиоза являются люди.
Переносчиками лейшманиоза являются москиты, укусившие инфицированное животное. Изредка инфекция может передаваться переливанием крови от зараженного человека, общими иглами, половым путем, а также от матери к плоду [2;4].
От места укуса москита на коже лейшмании распространяются к ближайшим лимфоузлам, далее — к селезенке, печени, костному мозгу, в которых возникают вторичные очаги размножения паразитов. Пораженные органы постепенно увеличиваются в размерах с последующим развитием дистрофических процессов и тяжелыми нарушениями функций.
При этом острые проявления инфекция наблюдаются у небольшой доли зараженных; в большинстве случаев висцеральный лейшманиоз протекает длительно, с медленным прогрессированием.
Основными факторами риска заболевания лейшманиозом является бедность, скученность, плохие жилищные условия. Антисанитарная обстановка (отсутствие канализации и системы утилизации отходов) также благоприятствует размножению москитов и близости их к человеку. В последнее десятилетие дополнительными факторами распространения лейшманиоза стали миграция населения из эндемичных регионов и туристы, отдыхающие в таких регионах [1;2;3;4].
Симптомы висцерального лейшманиоза
В зависимости от вида заболевания клиническая картина лейшманиоза может немного различаться, однако есть и общие черты. Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе может продолжаться от 20 дней до 10 месяцев, но в среднем — 3-5 месяцев. Иногда, особенно у детей, на месте укуса москита может образоваться первичный аффект в виде папулы. На первых этапах заболевания возникает патологическая слабость и потеря аппетита. Затем, спустя некоторое время, постепенно развивается перемежающаяся лихорадка с подъемом температуры до 40 градусов. У некоторых больных могут наблюдаться скачки температуры два раза в день [2;3]
Также важным характерным симптомом висцерального лейшманиоза является спленомегалия (то есть увеличение селезенки). В первые 3-6 месяцев заболевания селезенка увеличивается очень быстро, затем — медленнее. Возможно также увеличение печени. Кроме того, висцеральный лейшманиоз поражает костный мозг, что приводит к резкому развитию анемии. Кожа бледнеет, иногда приобретая фарфоровый вид. При данном заболевании происходит быстрая потеря веса. Возможно возникновение периферических отеков и диареи.
При висцеральном лейшманиозе часто возникает геморрагический синдром (с внутрикожными кровоизлияниями), носовые кровотечения, некроз миндалин и слизистой оболочки рта, а в некоторых случаях — кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
При сильном увеличении селезенки и, как следствие высокого положения диафрагмы, происходит смещение сердца вправо. Присутствует постоянная тахикардия и периодическое снижение артериального давления. Очень часто к висцеральному лейшманиозу присоединяется пневмония, вызванная вторичной инфекцией. На терминальной стадии висцерального лейшманиоза снижается тонус мышц, происходит истончение кожи и развивается кахексия. Контуры увеличенной селезенки нередко проступают через брюшную стенку.
У людей с ослабленным иммунитетом, при отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, нарастает истощение и наступает смерть. При субклиническом, малосимптомном течении висцерального лейшманиоза и нормальном иммунитете может наступить либо самоизлечение, либо (после успешного лечения) развивается невосприимчивость к дальнейшим заражениям. Однако (спустя годы после первичной инфекции) возможно развитие рецидива [2;3].
Классификация висцерального лейшманиоза
Согласно эпидемиологическим особенностям выделяют три основных вида висцерального лейшманиоза:
- индийский кала-азар (лихорадка дум-дум);
- среднеземноморский висцеральный лейшманиоз;
- восточноафриканский висцеральный лейшманиоз.
Осложнения висцерального лейшманиоза
В некоторых случаях висцеральный лейшманиоз может осложняться вторичными инфекциями, которые ввиду слабости организма могут быть не менее опасны, чем сам лейшманиоз. Среди наиболее распространенных осложнений — нефрит, пневмония, энтероколит, геморрагический синдром, язвенный стоматит и другие [1;2;3].
Диагностика
Диагностика висцерального лейшманиоза в эндемических районах обычно не затруднена, поскольку клиническая картина заболевания достаточно специфична. Однако в местах, где это заболевание встречается редко порой достаточно сложно распознать висцеральный лейшманиоз.
Диагноз висцерального лейшманиоза основан на клинической картине в сочетании с паразитологоческими или серологическими исследованиями.
Для подтверждения диагноза проводят пункцию костного мозга, биопсию селезенки, лимфатических узлов с последующим ПЦР-анализом полученного биоматериалас цельювыявления вне- и внутриклеточных лейшманий [1;2;3;4]. Кроме того, важно установить факт пребывания пациента в одном из эндемических очагов висцерального лейшманиоза.
Дифференциальная диагностика данного заболевания проводится с такими заболеваниями как: сепсис, малярия, тиф, бруцеллез и лимфогранулематоз.
Действия пациента
При обнаружении симптомов висцерального лейшманиоза рекомендуется незамедлительно обратиться за помощью к врачу.
Лечение висцерального лейшманиоза
Выбор препарата для лечения висцерального лейшманиоза зависит от того, каким именно представителем рода Leishmania и где (географический район) произошло заражение, состояния иммунной системы больного, сопуствующей патологии [1;2;3]. До недавнего времени этиотропное лечение висцерального лейшманиоза проводилось исключительно парентеральным введением препаратов сурьмы. Однако устойчивость к этим препаратам растет во всем мире. В качестве альтернативы применяют липосомальный амфотерицин В и милтефозин [1;2;5]
Пациент должен находиться под наблюдением врачей не менее четырех месяцев, в связи с вероятностью рецидивов. В случае развития вторичной инфекции применяются антибиотики. Также используют поддерживающую терапию, иммунотерапию для больных со сниженным Т-клеточным иммунитетом. При соответствующем лечении прогноз благоприятный [1;5].
Профилактика висцерального лейшманиоза
Неспецифическая профилактика включает выявление и лечение случаев лейшманиоза в регионах, где люди являются источником и резервуаром инфекции, а также контроль других резервуаров помимо человека. Необходимо сокращать число москитов-переносчиков путем распыления соответствующих инсектицидов в местах их обитания и размножения [1-5]. Находясь в эндемических по данному заболеванию районах необходимо применять репелленты на основе ДЭТА (диэтилтодуамид), пропитывать одежду и противомоскитные сетки перметрином или пиретрумом и всячески избегать контактов с насекомыми. Специфическая вакцина пока не разработана.
Профилактика висцерального лейшманиоза на государственном уровне предполагает уничтожение москитов и зараженных животных.
