Ревматоидный артрит

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным поражением хрящевой и костной ткани суставов.

Распространенность ревматоидного артрита составляет порядка 1-2%. При этом женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Подавляющее большинство больных ревматоидным артритом - лица старше 45 лет.

Основные причины ревматоидного артрита

Точная причина заболевания неизвестна. Известно, что при аутоиммунных заболеваниях, к которым относится и ревматоидный артрит, иммунная система воспринимает здоровые ткани как чужеродные агенты и борется с собственным организмом. Все начинается с того, что клетки синовиальной оболочки сустава и воспаленные кровеносные сосуды начинают выделять специфические иммунные комплексы. Способствуют образованию таких комплексов антитела, вырабатываемые плазматическими клетками. К таким антителам, например, относится ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Чаще всего РА приобретает хроническое течение, и при таких обстоятельствах синовиальная оболочка начинает разрастаться, образуя множественные ворсинчатые складки. Клетки синовиальной жидкости начинают продуцировать ряд веществ (например, ферменты коллагеназу и стромелизин), которые разрушают хрящ. Кроме того, активно продуцируются такие вещества, как интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей альфа, которые стимулируют разрушение как хряща, так и костной ткани.

Помимо аутоиммунного аспекта РА, изучается роль инфекционных и неинфекционных факторов, которые могут опосредованно участвовать в развитии ревматоидного артрита на фоне генетической предрасположенности. К таким факторам относятся: вирус Эпштейна — Барр, парвовирус В19, ретровирусы, антигены и стрессовые белки бактерий, курение, контакт с угольной пылью, некоторые лекарственные вещества, компоненты минеральных масел, различные химические соединения. Примечательно, что РА чаще встречается у носителей определенного антигена – МНС II: HLA - DR1, DR4.

Симптомы ревматоидного артрита

При ревматоидном артрите чаще всего поражаются суставы пальцев, кистей, плечевые, коленные и тазобедренные суставы. В ряде случаев в патологический процесс могут быть вовлечены шейный отдел позвоночника и даже нижняя челюсть.

К первым симптомам, которые наблюдаются при ревматоидном артрите, относятся слабость, повышенная усталость, а также небольшое повышение температуры тела. В некоторых случаях отмечается воспаление слюнных желез и ухудшение аппетита. Спустя некоторое время у больного возникают жалобы на боль в пораженных суставах (обычно это симметричная боль) и скованность по утрам. Характерным проявлением РА является припухлость и покраснение области пораженных суставов, а также местное повышение температуры. При прогрессировании заболевания происходит деформация пораженных суставов и существенное ограничение их подвижности.

Для успешного лечения важно как можно раньше обратить внимание на первые симптомы и обратиться к врачу. Обращаем ваше внимание на то, что существует восемь вариантов начала (дебюта) болезни:

• Вариант I. Болезнь начинается в виде симметричного полиартрита – одновременного поражения сразу нескольких суставов в обеих конечностях. Чаще всего это мелкие суставы кисти. При этом со временем болезненность и скованность у больного будут нарастать.
• Вариант II. Болезнь дебютирует в виде острого полиартрита с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп. При этом наиболее выраженным симптомом является утренняя скованность.
• Вариант III. Болезнь начинается с поражения коленных или плечевых суставов. При этом спустя некоторое время поражаются и мелкие суставы кистей и стоп.
• Вариант IV. Ревматоидный артрит начинается с поражения одного крупного сустава.
• Вариант V. Острое начало болезни, когда, помимо боли в суставах, у пациента также отмечается лихорадка, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки.
• Вариант VI. Ревматоидный артрит дебютирует воспалением лучезапястных суставов.
• Вариант VII. Болезнь начинается остро с поражением крупных и мелких суставов у лиц пожилого возраста. При этом отмечаются выраженные боли, отечность и ограничение подвижности суставов.
• Вариант VIII. В данном случае у больного отмечается выраженная мышечная боль, скованность, а также двусторонний синдром запястного канала (боль и онемение пальцев кисти). Как правило, такой вариант начала РА также характерен для пожилых людей. Часто при такой клинической картине больной заметно теряет в весе. Боль и ограничение подвижности мелких суставов развиваются позже.

Отметим, что поражение суставов при ревматоидном артрите имеет свои особенности:

• Поражение суставов кисти. Чаще всего в патологический процесс при РА вовлекаются именно суставы кистей. Изначально пациента беспокоит боль и отечность сустава. Из-за болевых ощущений у больного ограничивается подвижность суставов. Пальцы рук приобретают веретенообразный вид.
• Артрит лучелоктевого сустава. Как правило, локтевой сустав поражается при длительном течении заболевания. Отмечается заметное ограничение подвижности сустава с дальнейшим формированием контрактуры. Часто при этом происходит ущемление локтевого нерва.
• Поражение плечевого сустава. В данном случае в патологический процесс вовлекаются и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. В области сустава отмечается припухлость и болезненность.
• Поражение суставов стоп. Примерно у 30% больных РА поражаются суставы стоп еще на раннем этапе болезни. При этом больные отмечают боли при ходьбе. Постепенно стопа деформируется, опускается передний свод стопы и формируется вальгусная деформация большого пальца.
• Поражение коленного сустава. Часто при РА поражается коленный сустав. Нередко при этом в подколенной ямке формируется киста Бейкера.

На поздних стадиях РА в патологический процесс могут вовлекаться тазобедренные суставы. При этом болевые ощущения часто распространяются в паховую и ягодичную области.

Виды ревматоидного артрита

Принято выделять следующие формы заболевания:

• Ювенильный – ревматоидный артрит, развивающийся у детей до 16-летнего возраста. Часто с возрастом выраженность данной патологии угасает, однако болезнь не исчезает полностью.
• Серопозитивный – форма ревматоидного артрита, при которой определяется ревматоидный фактор. Это специфические антитела (белки), которые атакуют собственные ткани организма, воспринимая их за чужеродные агенты.
• Серонегативный – форма ревматоидного артрита, при которой ревматоидный фактор не обнаруживается в крови. Норма РФ в крови – до 14 МЕ/мл.

Отдельно выделяют недифференцированный артрит. Это состояние до конца не изучено и может быть начальной стадией ревматоидного артрита.

Медики классифицируют ревматоидный артрит также в зависимости от картины, наблюдаемой при рентгенологическом исследовании. По этому критерию ревматоидный артрит делится на четыре стадии развития:

• Начальный этап. Это стадия небольшого околосуставного остеопороза. В данном случае заметны первые признаки утончения кости. В подавляющем большинстве случаев это единственное изменение, которое можно увидеть на рентгенологическом снимке на начальном этапе ревматоидного артрита. Примечательно, что эта стадия ревматоидного артрита может развиться в любом возрасте, и протекать она может очень долго, никак себя не проявляя.

• Второй этап – начинает развиваться эрозия кости. Чаще всего на данном этапе поражаются суставы локтей и запястий. Если эрозивный процесс располагается в области хрящей сустава, то у больного наблюдается ограничение подвижности. При этом сама хрящевая ткань не деформируется, но мышцы, окружающие больной сустав, начинают постепенно атрофироваться. На этом этапе отмечается заметное утончение суставных щелей. Возможны небольшие деформации костей сустава.
• Третий этап – умеренный или выраженный околосуставной остеопороз. На рентгенологическим снимке отчетливо заметны множественные просветления костной ткани. Более выражено сужение суставных щелей. Если на втором этапе количество эрозий суставной поверхности до 4, то на третьей стадии – более 5. Кроме того, на третьей стадии РА отмечаются подвывихи и вывихи суставов.
• Четвертый этап – рентгенография фиксирует эрозии, кисты, серьезные нарушения в костях. Сустав полностью деформирован, а мышцы, расположенные вокруг него, атрофированы. На этом этапе болезнь затрагивает все конечности, а больные жалуются на сильные, непрекращающиеся боли. По краям суставных поверхностей отчетливо видны остеофиты (костные разрастания).

Диагностика ревматоидного артрита

Рассмотрим основные диагностические критерии, по которым врачи устанавливают диагноз РА.

Жалобы пациента и анамнез

Первым диагностическим критерием, который служит поводом для подозрения РА, служат следующие жалобы пациента:

• Боль в мелких суставах, утренняя скованность и отечность.
• Боли у основания пальцев при ходьбе.
• Затрудненное сжатие кисти в кулак.
• Быстрая утомляемость и общее недомогание.
• Повышение температуры тела.
• Беспричинная потеря веса.
• Улучшение состояния при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В ходе беседы и сбора анамнеза врач уточняет вопросы, касающиеся продолжительности симптомов, суточного режима боли в суставах, стойкости признаков симметричного поражения суставов, а также информацию о сопутствующих заболеваниях.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обнаруживаются следующие проявления ревматоидного артрита:

• Боль при пальпации пораженных суставов.
• Заметное снижение силы сжатия кисти.
• Наличие ревматоидных узелков.
• Характерное поражение пальцев кистей (по типу «бутоньерки»).
• Сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов, возможна киста Бейкера.
• Подвывихи головок плюснефаланговых суставов стопы.
• Наличие тендосиновита в области лучезапястного сустава и кисти.
• Наличие бурсита в области локтевого сустава.

Лабораторная диагностика

При подозрении на ревматоидный артрит выполняется пять ключевых лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови. Чаще всего при РА выявляют повышенный уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов), анемию, тромбоцитопению и умеренный лейкоцитоз.
2. Биохимический анализ крови. Чаще всего при РА отмечается изменение концентрации общего белка в крови.
3. Анализ на С-реактивный белок (СРБ). Норма СРБ в крови – до 0,5 мг/л. Чем больше уровень СРБ превышает нормальные значения. Тем более выражен воспалительный процесс.
4. Анализ на ревматоидный фактор (РФ). Нормальный уровень РФ - до 14 МЕ/мл.
5. Анализ на циклический цитруллинированный пептид (АЦЦП). Норма – до 17 U/мг.

Инструментальная диагностика

• Рентгенологическое исследование суставов.
• Ультразвуковое исследование суставов.
• МРТ кистей.
• ЭКГ и эхокардиография (при РА возможны патологии сердца).
• Рентгенография легких в двух проекциях (нередко при РА поражаются и легкие).

Лечение ревматоидного артрита: современные рекомендации европейских экспертов

Лечение ревматоидного артрита, как и любого другого заболевания, осуществляется строго по протоколу. В настоящее время врачи руководствуются рекомендациями Европейской антиревматической лиги – EULAR (European League Against Rheumatism), которая обновила их в 2016 году. Как и в случае с ранним артритом, для лечения ревматоидного артрита EULAR дает 12 универсальных рекомендаций, выстроенных в единую логическую цепь. При этом следует отметить, что рекомендации для ревматоидного артрита заметно отличаются от таковых для раннего артрита. В частности, в рекомендациях для ревматоидного артрита эксперты EULAR ничего не говорят о немедикаментозном лечении (например, снижении веса или физических упражнениях). Все 12 рекомендаций, которых мы рассмотрим подробнее, касаются особенностей лекарственной терапии.

1. Лечение базисными болезнь-модифицирующими препаратами (ББМП) следует начинать немедленно

Эксперты EULAR рекомендуют начать лекарственное лечение ревматоидного артрита, как только пациенту будет установлен диагноз. Примечательно, что рекомендация раннего начала лечения ББМП (к ним относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин, азатиоприн, циклоспорин-А.) отражена и в отношении пациентов с ранним артритом [1].

2. Лечение должно быть направлено на достижение стойкой ремиссии или же низкой активности заболевания

Существуют две основные стратегии в лечении ревматоидного артрита. Первая заключается в достижении длительной устойчивой ремиссии – периода, когда пациента не беспокоят симптомы заболевания.

Ревматологи пользуются термином «активный ревматоидный артрит», а также понятиями «низкая активность» и «стойкая низкая активность» ревматоидного артрита. Поэтому второй стратегией лечения РА является достижение стойкой низкой активности заболевания. Мы не будем вдаваться в критерии активности РА. Скажем лишь, что индексы устойчивой ремиссии и активности РА определены как EULAR, так и Американской коллегией ревматологов (ACR) [2, 3].

3. Необходим частый контроль состояния больного

Это одно из основных требований при активной стадии ревматоидного артрита. Контрольные исследования рекомендуется проводить каждые 1-3 месяца при наличии активной болезни. Если цели терапии не достигнуты спустя 6 месяцев, то лечение необходимо скорректировать. Если через 3 месяца отмечается минимум 50%-е снижение активности болезни, то это указывает на достаточно высокую вероятность достижения поставленной цели.

4. Метотрексат – ключевой препарат для лечения ревматоидного артрита

С учетом доказанной эффективности метотрексат уже долгие годы остается препаратом выбора как в монотерапии РА, так и в сочетании с другими препаратами. В рекомендациях EULAR указано, что особенно эффективны подкожные формы метотрексата для лечения раннего артрита [4].

5. Препараты для лечения ревматоидного артрита при противопоказаниях к метотрексату

Что делать пациентам, у которых имеются противопоказания к метотрексату? К счастью, для таких людей существуют и альтернативные препараты, которые должны использоваться в качестве первой линии. Такими препаратами являются лефлуномид и сульфасалазин.

6. Особенности приема глюкокортикоидов при ревматоидном артрите

В предыдущих рекомендациях EULAR (2013 год) говорилось, что глюкокортикоиды (стероидные противовоспалительные препараты) в низкой дозировке могут использоваться в сочетании с БПВП до 6 месяцев с момента начала лечения заболевания. Глюкокортикоиды (ГК) действительно являются достаточно эффективными противовоспалительными препаратами, однако их прием чреват развитием ряда побочных эффектов, поэтому шестой пункт эксперты EULAR в 2016 году пересмотрели.

В последних рекомендациях EULAR сказано, что ГК могут приниматься короткими курсами. Основным кортикостероидным препаратом при РА является преднизолон. Отменять препарат нужно так быстро, насколько это клинически обосновано (определяется врачом).

7. Если цели не достигнуты, то следует скорректировать лечение

Если основная стратегия лечения с использованием ББМП не приводит к желаемому результату, то в таком случае эксперты EULAR рекомендуют использовать другие ББМП, например, гидроксихлорохин, азатиоприн или циклоспорин-А.

К неблагоприятным факторам, которые могут повлиять на прогноз лечения РА, относят серопозитивность к ревматоидному фактору или антителам к цитруллинированным пептидам.

8. Применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)

К сожалению, в практике ревматологов бывают случаи, когда пациент не отвечает ни на метотрексат, ни на другие синтетические БПВП. В таком случае эксперты советуют проводить комбинированную терапию с использованием генно-инженерных биологических препаратов (тоцилизумаб, этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и другие), а также таргетных ББМП. ГИБП и таргетные ББМП (ингибитор Янус-киназ тофацитиниб – ТОФА) воздействуют на ключевые сигнальные пути в клетках, ответственные за проявление и активность заболевания.

Алгоритм на основе рекомендаций ЕULAR по лечению РА. АЦП – антитела к циклическому пептиду;

РФ – ревматоидный фактор

9. Некоторые особенности монотерапии и комбинированной терапии РА

Основываясь на данные масштабных исследований, эксперты EULAR пришли к выводу, что комбинированное лечение ГИБП и ББМП эффективнее монотерапии этими же препаратами. С другой стороны, также была показана высокая эффективность монотерапии тоцилизумабом и ТОФА по сравнению с монотерапией метотрексатом [5]. Целесообразность же монотерапии или комбинированного лечения у конкретного пациента определяется врачом исходя из данных обследования и клинической картины заболевания.

10. Возможности коррекции лечения при неэффективности применяемых лекарств

С каждым годом появляется все больше генно-инженерных биологических препаратов, поэтому при неэффективности одних лекарств рекомендуется использовать другие. Что касается таргетных ББМП, то в настоящее время пока используется лишь ТОФА, который прошел все клинические испытания, подтвердившие его эффективность и безопасность.

11. Возможности отмены ГИБП при стойкой ремиссии

Установлено, что если пациент находится в состоянии стойкой ремиссии при снижении дозы или отмены глюкокортикоидов, то врачу стоит рассмотреть вопрос о снижении дозы или отмены генно-инженерных биологических препаратов. Снижение дозы/отмена ГИБП особенно актуальна, если проводится комбинированное лечение в сочетании с синтетическими ББМП.

12. Возможность отмены ББМП при стойкой ремиссии

Это, пожалуй, наиболее противоречивый пункт в рекомендациях EULAR, поскольку относительно него эксперты так и не пришли к консенсусному решению. Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что при достижении длительной стойкой ремиссии дозу ББМП можно снизить. В то же время некоторые эксперты EULAR ратуют за полную отмену ББМП при стойкой ремиссии. В ходе долгих дискуссий большинство экспертов сошлись в том, что в некоторых случаях (для врачей EULAR прописала критерии) полная отмена препаратов все же допустима.