Полицитемия истинная (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза) – хроническое опухолевое заболевание крови, которое характеризуется абсолютным увеличением числа эритроцитов в периферической крови, увеличением общего объема циркулирующей крови, зачастую гипертромбоцитозом, лейкоцитозом, увеличением размеров селезенки, а также частыми тромбозами (закупоркой кровяным сгустком) коронарных и мозговых сосудов [1,2].
Причины возникновения истинной полицитемии
Непосредственная причина истинной полицитемии неизвестна. Есть сообщения о генетической предрасположенности к данному заболеванию, о роли токсических агентов и ионизирующей радиации.
У предшественников клеток крови у пациентов с истинной полицитемией наблюдаются аномальные реакции на факторы роста, что свидетельствует о наличии поломки в сигнальном пути, характерном для различных факторов роста. Мутация гена Янус киназы – 2 (JAK2) является наиболее вероятной причиной этого процесса. У большинства пациентов с истинной полицитемией и другими миелопролиферативными заболеваниями (МПД), включая эссенциальную тромбоцитемию и идиопатический миелофиброз, была обнаружена мутация в JAK2 [1].
Симптомы истинной полицитемии
Все симптомы истинной полицитемии можно объединить в два синдрома: плеторический и миелопролиферативный.
Плеторический синдром связан с усилением кровенаполнения органов включает следующие симптомы: головокружение, головные боли, нарушение зрения, эритроцианоз (красно-синюшный оттенок кожных покровов), повышение артериального давления, сжимающая и давящая боль за грудиной при физической нагрузке, ощущение тяжести в левой верхней части живота вследствие увеличения селезенки. У части пациентов возникает перемежающаяся хромота. Также наблюдается эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев, которые могут сопровождаться покраснением кожи и появлением синюшно-багровых пятен.
Из-за увеличения содержания клеток в сосудистом русле они усиленно разрушаются, и при этом выделяется большое количество гистамина. Гистамин действует раздражающе и вызывает кожный зуд и язвы желудка.
Миелопролиферативный синдром связан с повышенным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Проявления данного синдрома включают общую слабость, боли в костях, утомляемость, повышение температуры тела, а также появление тяжести в верхней части живота слева (вследствие увеличения селезенки) и справа (вследствие увеличения печени) [1].
Диагностика истинной полицитемии
- Общий анализа крови, в котором, при истинной полицитемии, определяется повышенное содержание эритроцитов, ретикулоцитов и уровня гемоглобина, увеличение гематокрита, повышение уровня мочевой кислоты, замедление скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Исследование пунктата костного мозга выявляет усиленное образование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Также может определяться развитие рубцовой ткани в костном мозге.
- Исследования мутаций гена JAK2: V617F либо в экзоне 12.
- Уровень эритропоэтина, гормона, который в норме стимулирует выработку новых эритроцитов в костном мозге. Из-за того, что эритроцитов в крови много, при истинной полицитэмии он снижен.
- УЗИ органов брюшной полости подтверждает увеличение размеров селезенки и печени.
Согласно Всемирной организации здравоохранения, для постановки диагноза истинной полицитемии используют несколько критериев [1].
Большие критерии:
- гемоглобин >165 г/л у мужчин, >160 г/л у женщин или гематокрит >49 % у мужчин, >48 % у женщин или увеличение эритроцитарной массы> 25% от прогнозируемой нормы;
- при биопсии костного мозга повышенная клеточность всех 3 линий гемопоэза (панмиелоз): эритроидной, гранулоцитической и мегакариотической, а также наличие плеоморфных, зрелых мегакариоцитов разных размеров. Этот критерий может не требоваться в случае стойкого безусловного эритроцитоза: гемоглобин >185 г/л у мужчин (гематокрит>55,5%) или гемоглобин >165 г/л у женщин (гематокрит >49,5 %), при наличии 3 большего и малого критерия.
- наличие мутации V617F гена JAK2 или мутации в экзоне 12 гена JAK2.
Малый критерий: снижение концентрации эритропоэтина в сыворотке.
Виды истинной полицитемии
Британское сообщество гематологов выделяет [2]:
JAK2-положительную истинную полицитемию, которая является наиболее распространенной (требуется оба критерия).
- A1 Высокий гематокрит (> 0,52 у мужчин, > 0,48 у женщин) ИЛИ увеличение эритроцитарной массы > 25% от прогнозируемой
- А2 Наличие мутации JAK2
JAK2-отрицательную истинную полицитемию, которая встречается редко (требуются критерии A1-A4 плюс еще один А или два B критерия)
- А1 Увеличение эритроцитарной массы > 25% от прогнозируемой ИЛИ гематокрит ≥0,60 у мужчин, ≥0,56 у женщин
- A2 Отсутствие мутации JAK2
- A3 Отсутствуют причины вторичного эритроцитоза
- A4 Гистология костного мозга соответствует истинной полицитемии
- A5 Пальпаторно определяется увеличенная селезенка
- A6 Наличие приобретенной генетической аномалии (кроме BCR-ABL1) в кроветворных клетках
- B1 Тромбоцитоз (количество тромбоцитов> 450 · 109/ Л)
- B2 Нейтрофильный лейкоцитоз (количество нейтрофилов> 10 · 109/ л у некурящих, ≥12,5 · 109/ л у курящих)
- B3 Рентгенологически подтвержденная спленомегалия
- B4 Снижение концентрации эритропоэтина в сыворотке
Действия пациента при подозрении на истинную полицитемию
В случае появления симптомов, характерных для истинной полицитемии, необходимым является обращение к врачу, так как вовремя начатое лечение существенно увеличивает продолжительность жизни.
Лечение истинной полицитемии
Схема лечения при истинной полицитемии направлена на уменьшение симптомов, а также риска тромбоза, кровотечения и переходу заболевания в миелофиброз или острый лейкоз. Основные принципы лечения приведены ниже [1,2].
- Кровопускания (гемоэксфузии) проводятся для снижения вязкости крови и нормализации количества форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Данная процедура заключается в удалении определенного объема крови из организма. Как правило, извлекается приблизительно 2050-4500 мл крови через день, пока уровень гематокрита не снизится ниже 0,45.
- Аспирин применяется в низких дозах (81-100 мг) для уменьшения риска тромбозов.
- Гидроксимочевина применяется в качестве циторедуктивной терапии – для уменьшения риска перерождения истинной полицитэмии в острый лейкоз или миелофиброз.
- Циторедуктивная терапия назначается всем пациентам высокого риска (≥65 лет и с предшествующими эпизодами артериального или венозного тромбоза), а также пациентам с низким риском и сопутствующей прогрессирующей спленомегалией, лейкоцитозом (например, количество лейкоцитов >15х109/ л), тромбоцитозом (например, количество тромбоцитов >1500х109/ л) и плохой переносимостью кровопусканий. Альтернативными препаратами в случае непереносимости или неэффективности являются интерферон-альфа, бусульфан (у пациентов старше 65 лет) и руксолитиниб.
- Спленэктомия (удаление селезенки) показана при её повторных инфарктах и болезненном увеличении.
Осложнения истинной полицитемии
Наиболее частые осложнения истинной полицитемии включают тромбозы, кровотечения, а также подагру и мочекаменную болезнь (их развитие связано с распадом большого количества кровяных клеток) [1,2].
Профилактика истинной полицитемии
Эффективных способов профилактики полицитемии истинной нет, так как не установлена точная причина данного заболевания.
