Острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - это некроз (отмирание) участка сердечной мышцы в результате закупорки одной из коронарных артерий тромбом. 

 Основные причины острого инфаркта миокарда

Основная причина острого инфаркта - закрытие (окклюзия) просвета коронарных артерий кровяным сгустком (тромбом). Тромбы, в свою очередь, формируются в результате двух причин: поражения сосудов атеросклерозом и нарушений сердечного ритма. 

Атеросклероз  - это заболевание, при котором на стенке артерий  формируются  атеросклеротические бляшки. Бляшки сужают просвет сосудов, но не перекрывают его полностью. Поверхность бляшки может повреждаться под воздействием разных факторов. При этом в кровь попадают вещества, которые стимулируют склеивание клеток крови (тромбоцитов) и образование тромба.

При некоторых аритмиях, например фибрилляции предсердий, сердце сокращается не как единое целое, а отдельными мышечными волокнами. Из-за этого происходит неполный выброс крови из полости левого желудочка, где она застаивается застаивается, и постепенно формируется тромб. Части тромба  могут отрываться и попадать в коронарные сосуды, перекрывая их просвет. еще один механизм, который участвует в развитии инфаркта миокарда - резкий спазм коронарных артерий.Причиной резкого спазма коронарных сосудов может быть стресс, эндотелиальная дисфункция (нарушение работы эндотелия – слоя  клеток, выстилающего сосуды изнутри), прием некоторых веществ (например кокаина).

Симптомы инфаркта:

• Боль за грудиной, которая может распространяться на область спины, рук, верхней челюсти, верхней трети живота
• Боль или дискомфорт длятся более 20 минут не проходят при смене положения тела
• Нитроглицерин плохо купирует или вообще не снимает симптомы
• Дискомфорт может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой и одышкой

Примерно у трети пациентов инфаркт миокарда  не сопровождается болью или дискомфортом в груди. Чаще это наблюдается у больных с сахарным диабетом или пациентов перенесших инсульт, что связано с нарушением нервной проводимости при этих заболеваниях [2]. 

Что делать при появлении симптомов инфаркта

Нужно немедленно вызвать бригаду службы неотложной медицинской помощи. Чем раньше начнется лечение, тем меньше риск развития осложнений и смерти. В идеале от начала симптомов инфаркта до оказания современной высокотехнологичной помощи (стентирование коронарных артерий)  должно пройти не более 3-х часов. Этот период, когда польза от процедуры стентирования является максимальной, называется "терапевтическое окно".

Диагностика инфаркта миокарда

Запись электрокардиограммы (ЭКГ)  - это самый простой и надежный метод диагностики инфаркта.

ЭКГ состоит из линий и зубцов. При инфаркте изменения наблюдаются изменения  сегметов ST и зубцов Q и Т. В зависимости от этих изменений выделяют:

• инфаркт миокарда  с подъемом ST
• инфаркт миокарда без подъема ST

Первую ЭКГ необходимо записать в течение 10 минут после обращения пациента.

Высокочувствительный тропониновый тест определяет в крови уровень белка тропонина (сТн), который попадает в кровь в большом количестве при гибели клеток миокарда. Изменения на ЭКГ, подобные инфаркту миокарда бывают при нестабильной стенокардии, а увеличение уровня сТн – при различных заболеваниях сердца и почек, поэтому важно оценивать ЭКГ и тропониновый тест одновременно. Тест проводят при поступлении пациента в стационар. 

Ангиография коронарных сосудов выполняется в специализированных центрах. Процедура позволяет определить участок артерии, в котором кровоснабжение нарушено. Для этого через небольшой разрез в паху или предплечье вводят катетер к коронарным артериям и через него прокрашивают сосуды контрастным веществом, которое делает артерии видимыми на рентгеновском снимке. 

Лечение инфаркта миокарда 

Лечение инфаркта, в первую очередь, состоит в возобновлении кровоснабжения пораженного участка путем открытия затромбированной артерии. Эта процедура называется "реваскуляризация". Выбор способа реваскуляризации зависит от клинической ситуации и от возможности доставки пациента в реперфузионный центр в пределах терапевтического окна или хотя бы не позже, чем через 12 часов от начала симптомов). Если возможна своевременная доставка пациента в центр, где проводится стентирование, то реваскуляризация осуществляется именно этим методом. Если по каким-либо причинам доставка в специализированную клинику задерживается, то специалисты бригады неотложной помощи или ближайшего кардиологического стационара могут провести тромболитическую терапию, то есть ввести препарат, растворяющий тромб (тромболитик  тенектеплазу, стрептокиназу или альтеплазу) [2,3]. 

Методы реваскуляризации миокарда 

• чрескожное коронарное вмешательство (балонная ангиопластика + стентирование);
• аорто-коронарное шунтирование (АКШ);
• тромболизис (фибринолизис).

Что такое чрескожное коронарное вмешательство

Это процедуру выполняют непосредственно после коронарографии. Катетер с баллоном на конце подводят в коронарную артерию к месту тромирования  и раздувают. В результате тромб разрушается, и возобновляется кровоток в артерии. Эту процедуру называют балонная ангиопластика. Ее обычно сочетают с уставнокой стента внутри аритерии. Стент - это каркас в форме цилиндра из сетки, который устанавливается в месте сужения коронарной артерии. Тип стента (с лекарственным покрытием или без него) выбирает врач в зависимости от клинической ситуации [4].

Что такое аорто-коронарное шунтирование

Аорто-коронарное шунтирование  -  это более серьёзное вмешательство, которое часто выполняется на неработающем сердце (подключают аппарат искусственного кровообращения). Во время вмешательства врач соединяет аорту и коронарную артерию в обход суженному участку. Для создания соустья используют кусочек вены или артерии с артерий или вен ног или предплечья. Аорто-коронарное шунтирование редко проводят при остром инфаркте миокарда. Европейские и американские руководства по лечению инфаркта рекомендуют в качестве оптимальной процедуры  внутрикоронарное стентирование, как более простой и доступный метод [4]. 

Что такое тромболизис (фибринолизис) 

Это процесс «растворения» тромба с помощью специальных препаратов  - тромболитиков: стрептокиназы, альтеплазы, ретеплазы или тенектеплазы. Данный метод рекомендован в том случае, если нет возможности вовремя доставить пациента с инфарктом в реперфузионный центр для проведения стентентирования. Часто используется как промежуточный этап оказания помощи: сотрудник бригады неотложной помощи выполняет тромболизис, а затем пациента везут в реперфузионный центр для стентентирования, если со времени развития симптомов инфаркта прошло не более 24 часов [4#4].

Медикаментозное лечение инфаркта

 Если принято решение о консервативном (медикаментозном) ведении пациента, то его госпитализируют в кардиологическое отделение стационара и проводят стандартную терапию, включающую:

• двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор или прасугрель или клопидогрель);
• бета-блокатор (метопролол, карведилол, бисопролол, небиволол)
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, рамиприл, лизиноприл)
• статины (аторвастатин, розувастатин).

Все эти препараты пациент должен принимать даже в том случае, если было проведено стентирование. Установка стента не означает полное устранение риска повторного инфаркта. Атеросклероз - это системный процесс, поражающий артерии одновременно  во многих участках. После установки стента в одном месте может затромбироваться другой  участок коронарного русла или даже сам стент. Каскад коагуляции (светрывания крови и образования тромбов), который был запущен во время острого периода инфаркта, очень трудно остановить. Поэтому пациентам после стентирования рекомендуется принимать не менее года антитромбоцитарную терапию для предотвращения склеивания тромбоцитов. Все остальные препараты назначаются на неопределенно долгое время (пожизненно). Следует отметить, что статины, которые снижают уровень холестерина,  после инфаркта необходимо принимать, независимо от значений холестерина. Эти препараты, помимо гиполипидемического (холестерин-снижающего) эффекта, обладают рядом других  важных свойств, которые обеспечивают увеличение продолжительности жизни таких больных. В частности, они снижают уровень системного воспаления, которое является одним из факторов прогрессирования атеросклероза, а также стабилизируют атеросклеротические бляшки, уменьшая риск их повреждения и разрыва с последующим формированием тромба. 

Читайте также:

Азбука лечения ИБС: как предотвратить инфаркт миокарда 

Ишемическая болезнь сердца