Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) – это генетическое заболевание, которое поражает все экзокринные железы в организме. Экзокринные железы (или железы внешней секреции) имеют протоки и вырабатывают определенные вещества и выделяют их наружу (потовые и молочные железы, слизистая оболочка  дыхательных путей, предстательная железа) или в полости организма (печень). Чаще всего муковисцидоз проявляется хроническими инфекциями дыхательных путей и нарушениями работы поджелудочной железы [1].

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз возникает из-за дефектов гена муковисцидоза. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что для рождения ребенка с муковисцидозом оба его родителя должны быть носителями этого гена, при этом вероятность болезни у ребенка составляет 25%.

По оценкам экспертов 1 из 20 взрослых европеоидной расы являются носителями дефектного гена муковисцидоза [1].

Ген – это своеобразный код, на основании которого "печатаются" все белки в организме человека. Ген муковисцидоза отвечает за построение белка, который называется трансмембранный регулятор муковисцидоза (CFTR). Он представляет собой канал, через который хлор и натрий транспортируются через клеточную мембрану.

Мутации в гене муковисцидоза приводят к нарушениям транспорта хлоридов через эпителиальные клетки слизистых оболочек. В результате уменьшается выделение хлоридов из клетки и увеличивается поступление натрия и воды внутрь клетки. Из-за недостатка воды в защитном секрете, который устилает  все слизистые оболочки нашего организма, он становится более липким. К нему легче фиксируются бактерии, что способствует воспалению и длительному течению инфекций. Выделения из дыхательных путей, поджелудочной железы, желудочно‑кишечного тракта, потовых желез и других желез внешней секреции становятся более вязкими, что затрудняет их поступление из желез во внешнюю среду или полости организма [1].

Симптомы муковисцидоза

Клиническая картина, тяжесть симптомов и скорость прогрессирования заболевания широко варьируется. Клинические проявления зависят от возраста пациента на момент обращения.

Новорожденные могут иметь кишечную непроходимость.

У пациентов младше 1 года могут наблюдаться хрипы, кашель и/или повторные бактериальные инфекции дыхательных путей, задержка роста и развития.

Пациенты, которым диагноз устанавливают в старшем детском возрасте или во взрослый период, имеют более легкое течение заболевания и более сохранную функцию поджелудочной железы. В основном они жалуются на хронический кашель и выделение мокроты [1].

Органы пищеварения

Мекониальная кишечная непроходимость встречается у 7-10% пациентов с муковисцидозом. У новорожденных наблюдается прогрессирующее вздутие живота, иногда с покраснением и отеком брюшной стенки, рвота желчью, не отходит первый кал (меконий). Вздутие может быть таким сильным, что кишечник поджимает легкие, вызывая тяжелые нарушения дыхания (респираторный дистресс‑синдром). Также у детей с муковисцидозом может возникать инвагинация (заворот) кишечника или выпадение прямой кишки.

При более легкомтечении заболевания у новорожденных может задерживаться отхождение мекония (более 24-48 часов после рождения) или наблюдается длительная желтуха.

Лица с недостаточностью поджелудочной железы имеют дефицит жирорастворимых витаминов и нарушение всасывания (мальабсорбцию) жиров, белков и углеводов. Пациенты поступают с жалобами на задержку роста и развития (несмотря на адекватный аппетит), метеоризм, периодические боли и вздутие живота. Нарушение всасывания приводит к выделению с калом большого количества жиров (стеатореи). Стул при этом частый, плохо сформированный, имеет большой объем и неприятный запах [1].

Дыхательная система

Детей беспокоит постоянный кашель или эпизоды повторяющегося кашля. Вначале кашель может быть сухим и отрывистым, а затем переходит во влажный с выделением слизистой и/или гнойной мокроты. У грудных детей возникают длительные симптомы бронхиолита, иногда приступообразный кашель с последующей рвотой [1].

Мочеполовая система

Проявления муковисцидоза у мальчиков включают:

• неопущение яичек в мошонку;
• водянку яичек;
• бесплодие.

У девочек способность к зачатию сохранена, однако в связи с тяжелыми заболеваниями легких или низкой массой тела может возникнуть аменорея (отсутствие менструаций). Развитие вторичных половых признаков (рост груди, оволосение по женскому типу) часто задерживается [1].

Диагностика муковисцидоза

Сегодня у многих детей с муковисцидозом диагноз устанавливают в 6-8 месяцев, а до 1 года подтверждают его примерно у 75% пациентов.

Подтвердить наличие муковисцидоза можно 2 способами [1].

1. Генетическое тестирование на дефекты гена CFTR.
2. Положительная потовая проба, которая определяет количество солей (хлоридов) в поте пациента, плюс как минимум один из следующих критериев [1]:

• наличие хроническоя обструктивной болезни легких;
• подтвержденная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• муковисцидоз у близких родственников (обычно больной брат или сестра).

Потовая проба считается положительной, если содержание хлоридов пота выше 60 ммоль/л. При значении 40‑60 ммоль/л у детей старше 3-х месяцев и 30‑60 ммоль/л у детей 3 месяца и младше результаты считаются сомнительными и тест следует повторить [1].

Осложнения муковисцидоза

Муковисцидоз значительно укорачивает длительность жизни и ухудшает ее качество. Раньше пациенты с муковисцидозом умирали в детском возрасте, но с развитием медицины средняя продолжительность жизни достигает 40 лет.

У женщин с муковисцидозом быстрее развиваются легочные осложнения, от которых они умирают в более раннем возрасте, чем мужчины.

Основные осложнения муковисцидоза включают [1]:

• кишечную непроходимость;
• дыхательную недостаточность;
• пневмоторакс;
• кровохарканье;
• хронический синусит и полипы носа;
• тепловой удар из-за нарушения работы потовых желез;
• сахарный диабет из-за повреждений поджелудочной железы;
• цирроз печени и печеночная недостаточность;
• бесплодие.

Лечение муковисцидоза

Основные цели лечения муковисцидоза включают [1]:

• поддержание функции легких как можно ближе к норме за счет борьбы с инфекциями и очистки дыхательных путей от слизи;
• поддержание функции желудочно-кишечного тракта;
• обеспечение организма достаточным количеством витаминов и минеральных веществ для адекватного роста и развития;
• лечение осложнений.

Диета у больных с муковисцидозом должна быть высокоэнергетической, с повышенным содержанием жиров. Физическая активность также улучшает течение заболевания. Особенно полезны упражнения, развивающие мускулатуру верхней половины тела, например, байдарочная гребля.

Для коррекции органных нарушений при  муковисцидозе используются [1]:

• искусственные ферменты поджелудочной железы: панкрелипаза;
• мультивитамины, в том числе жирорастворимые;
• препараты, разжижающие мокроту в бронхах (муколитики): дорназа альфа, ингаляционный гипертонический солевой раствор;
• ингаляционные, пероральные или внутривенные антибиотики: цефалоспорины, фторхинолоны;
• препараты, которые расширяют просвет бронхов (бронходилятаторы): альбутерол;
• препараты-усилители CFTR: ивакафтор, люмакафтор/ивакафтор и др.;
• противовоспалительные средства.

При возникновении таких осложнений как пневмоторакс, кишечная непроходимость, инвагинация и выпадение прямой кишки необходимо хирургическое вмешательство.

На поздних стадиях заболевания при развитии тяжелой дыхательной недостаточности показана трансплантация легких [1].