Метгемоглобинемия

Метгемоглобинемия – это патологическое состояние, обусловленное повышением уровня метгемоглобина в крови выше 1%, что приводит к тканевой гипоксии вследствие его неспособности транспортировать кислород. Врождённые формы данной патологии наиболее часто встречаются среди жителей Аляски, Якутии и у племени навахо (США). Приобретенные формы чаще возникают вследствие отравлений определенными лекарствами или при несоблюдении правил безопасности на производстве [1].

Причины возникновения метгемоглобинемии

Наследственные (врождённые) формы данной патологии обусловлены, как правило, либо М-гемоглобинопатиями, при которых синтезируются аномальные белки, содержащие окисленное трёхвалентное железо (аутосомно-доминантное наследование), либо ферментопатиями, при которых метгемоглобин-редуктаза обладает низкой активностью или вовсе отсутствует (наследуются данные патологии по аутосомно-рецессивному типу).

Приобретенные (вторичные) метгемоглобинемии экзогенного происхождения возникают в ситуациях, перечисленных ниже.

 Передозировка некоторыми лекарственными средствами, в частности:

• местными обезболивающими: бензокаином, лидокаином, прилокаином, феназопиридином;
• нитритами и нитратами, например нитроглицерином;
• дапсоном, который используют для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии;
• расбуриказой, которая снижает уровень мочевой кислоты в крови, используется у пациентов с подагрой и тех, кто получает химиотерапию;
• антибиотиками – сульфаниламидами, нитрофуранами и парааминосалициловой кислотой; 
• обезболивающими и жаропонижающими средствами – парацетамолом и целекоксибами;
• противомалярийными препаратами: примахином, хлорохином и ситамахином;

Отравление химическими веществами:

• промышленными и бытовыми средствами: анилиновыми красителями (зеленка, синька), нитробензолом, нафталином, аминофенолом и нитроэтаном (входит в состав жидкости для снятия лака);
• гербицидами и инсектицидами: паракватом, индоксакарбом и фосфидом алюминия;
• органическими соединениями: хлоритом натрия, карбонатом аммония;
• пищевыми продуктами и водой, содержащими большое количество нитратов.

Приобретенные эндогенные метгемоглобинемии чаще развиваются у детей грудного возраста при метаболическом ацидозе, вирусных и бактериальных энтероколитах, диарейном синдроме. Если здоровый человек, являющийся гетерозиготным носителем генов наследственной метгемоглобинемии, заболевает данной патологией вследствие воздействия экзогенных факторов, то говорят о смешанной форме метгемоглобинемии [1].

Симптомы метгемоглобинемии

При наличии врождённой формы метгемоглобинемии клинические проявления определяются с самого рождения. Кожные покровы и слизистые оболочки у таких детей синеватого оттенка, особенно в области носогубного треугольника, ногтей, конъюнктивы, мочек ушей. Также наблюдается отставание в физическом и умственном развитии. В дальнейшем появляются жалобы на головокружения, головные боли, сонливость, тахикардию, быструю утомляемость и появление одышки.

Приобретенные метгемоглобинемии при концентрации метгемоглобина менее 3% могут не иметь клинических проявлений. При содержании метгемоглобина до 15% появляется сероватый оттенок кожи, при 15-30% - кровь приобретает шоколадный оттенок, появляется цианоз, при содержании метгемоглобина до 50% могут возникать обмороки, головные боли и головокружение, слабость, одышка и тахикардия, при повышении содержания метгемоглобина в крови более 50% развивается метаболический ацидоз, могут возникать судороги, аритмии, спутанность сознания и даже кома. Концентрация метгемоглобина в крови более 70% считается смертельной [1].

Диагностика метгемоглобинемии

В диагностике метгемоглобинемии применяют следующие методы лабораторно-инструментальных исследований [1]:

• определение концентрации метгемоглобина в крови;
• общий клинический анализ крови (обнаруживаются тельца Гейнца, ретикулоцитоз, повышение уровня гемоглобина, компенсаторный эритроцитоз);
• электрофорез гемоглобина для выявления гемоглобина М;
• определение активности НАДН-зависимой метгемоглобинредуктазы;
• проба с метиленовым синим: после внутривенной инъекции цианоз исчезает (только при приобретенной метгемоглобинэмии);
• исследования для оценки поражения органов и систем: функциональные пробы печени, концентрация электролитов, азот мочевины, креатинин;
• консультация генетика при подозрении на наследственную форму метгемоглобинемии.

Виды метгемоглобинемии

Выделяют следующие врождённые метгемоглобинемии [1]:

• врождённая недостаточность НАДН-метгемоглобинредуктазы;
• метгемоглобинемия из-за изменения строения гемоглобина (гемоглобиноз М).

Приобретенные метгемоглобинемии принято делить на токсические экзогенные и эндогенные. По некоторым данным существует смешанная форма метгемоглобинемии.

Действия пациента при подозрении на метгемоглобинемию

При обнаружении у себя или ребёнка симптомов, схожих с вышеописанными, рекомендуется обратиться к специалисту за квалифицированной помощью.

Лечение метгемоглобинемии

Лечение определяется формой метгемоглобинемии и тяжестью симптомов. Хроническая легкая метгемоглобинемия может протекать бессимптомно и не требует никаких вмешательств. Фармакологического лечения наследственных форм метгемоглобинемии не существует. Тяжелая метгемоглобинемия может быть опасной для жизни и требует неотложной терапии. Первоначальный уход включает в себя следующее:

• Кислород через маску
• Определение основной причины (например, токсина или лекарства)
• Прекращение воздействия предполагаемого причинного фактора

Целесообразно лечить пациентов с уровнями метгемоглобина 20% или выше. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, лечение начинают при уровне метгемоглобина 10%.

Методы лечения включают в себя следующее:

• Метиленовый синий – первый препарат, который нужно ввести при неотложном лечении подтвержденной симптоматической метгемоглобинемии.

• Обменное переливание крови может помочь пациентам, которым не помогает метиленовый синий или пациентам с дефицитом НАДН и выраженной симптоматикой.
• Гипербарическая оксигенация также является альтернативой в случае неэффективности или противопоказаний к метиленовому синему.
• Введение физиологического раствора и бикарбоната для нормализации кислотности крови.

Некоторым пациентам могут назначать аскорбиновую кислоту, рибофлавин, циметидин и N-ацетилцистеин [1].

Осложнения метгемоглобинемии

Осложнением метгемоглобинемии является тканевая гипоксия, а в тяжёлых случаях – летальный исход (при уровне метгемоглобина более 70%) [1].

Профилактика метгемоглобинемии

Профилактика развития приобретенных форм метгемоглобинемий заключается в избегании воздействия метгемоглобинобразующих веществ. Профилактикой врождённых форм считается медико-генетическое консультирование при планировании беременности [1].