Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) – одна из наиболее часто встречающихся форм артроза, при которой отмечается поражение хряща и других элементов тазобедренного сустава.

Основные причины коксартроза

Чаще всего причиной развития артроза тазобедренного сустава является дегенерация суставного хряща. Дегенеративные процессы в суставном хряще тазобедренного сустава возникают вследствие трех основных факторов:

1. Механические нарушения тазобедренного сустава, например, при смещениях.
2. Нарушение кровоснабжения (при этом развивается некроз головки тазобедренного сустава).
3. Воспалительные заболевания, например, полиартрит.

Одной из причин коксартроза также является врожденное нарушение развития тазобедренного сустава. Примечательно, что до зрелого возраста такая проблема может никак себя не проявить.

Серьезным фактором развития коксартроза является ожирение. Лишний вес оказывает давление на сустав, что способствует его разрушению. По этой причине одним из условий симптоматического лечения коксартроза (устранение болевого синдрома) является нормализация веса, если речь идет о пациенте с лишним весом или ожирением.

Симптомы коксартроза

Одним из первых признаков коксартроза является боль в тазобедренном суставе после физической нагрузки. Примечательно, что на ранних стадиях боль при коксартрозе может отмечаться в коленном суставе или паховой области. По этой причине часто на ранних этапах врачи могут поставить ошибочный диагноз, если на рентгенограмме коленного сустава будут действительно незначительные изменения. Если на этапе появления болей при физической нагрузке не лечить болезнь, то со временем появляются и другие симптомы, такие как хруст в суставе, хромота и характерная для коксартроза «утиная» походка. Со временем болезнь прогрессирует. Поскольку больные вынуждены снижать физическую нагрузку из-за болей, постепенно мышцы бедра атрофируются, что приводит к видимому укорочению пораженной конечности. На терминальных стадиях коксартроза бедренная кость полностью срастается с тазом, что приводит к фиксации ноги в одном положении.

Диагностика коксартроза

У болезни существуют четкие диагностические критерии, по которым врач устанавливает диагноз, а также исключает другие заболевания, дающие схожую симптоматику.

Жалобы пациента и анамнез

Первый критерий коксартроза – это жалобы пациента на боль в области тазобедренного сустава, хромоту и повышенную усталость. С возрастом вышеперечисленные жалобы только усиливаются.

Физикальное обследование пациентов с подозрением на коксартроз

При наличии коксартроза ходе осмотра врач выявляет следующие особенности:

• болезненность при физических нагрузках;
• ограничение подвижности тазобедренного сустава;
• хромота при ходьбе;
• симптом Тренделенбурга – положительный.

Справка: «Симптом Тренделенбурга»

Симптом Тренделенбурга – это признак недостаточности ягодичных мышц. При нормальном тонусе, если приподнять одну ногу, то для равновесия противоположная ягодица приподнимается. Это отрицательный симптом Тренделенбурга. При поражениях тазобедренного сустава (вывихи, коксартроз) тонус ягодичных мышц ослабевает. В таком случае отмечается положительный симптом Тренделенбурга – опущение противоположной половины таза при стоянии на одной ноге.

Инструментальные исследования при подозрении на коксартроз

При подозрении на коксартроз проводится рентгенография и компьютерная томография тазобедренного сустава. На снимках отчетливо заметно сужение суставных щелей, разрастания костей (остеофиты), области окостенения хряща и уплотнение костной ткани. Важным аспектом в постановке диагноза является дифференциальная диагностика. Симптомы коксартроза, а также данные рентгенологического исследования можно спутать с контрактурами и туберкулезом тазобедренного сустава. Последний, например, исключается отрицательной реакцией Манту.

Лабораторные тесты при коксартрозе

Как правило, лабораторная диагностика при коксартрозе используется дополнительно для дифференциальной диагностики (исключения или подтверждения других патологий). В частности, это может быть серонегативный или серопозитивный ревматоидный артрит, подагра или серповидно-клеточная анемия, на фоне которых может развиться вторичный коксартроз.

Лечение коксартроза

Касательно лечения артроза тазобедренного сустава, наибольший интерес представляют рекомендации Европейского сообщества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), которые были предложены в 2014 году. Рекомендации ESCEO включают в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные и хирургические методы лечения. Выбор того или иного метода терапии зависит от возраста пациента, распространенности поражения (один или оба сустава), разности длины нижних конечностей и объема очага остеонекроза. Основные цели лечения коксартроза:

• Снижение боли.
• Восстановление подвижности сустава.
• Восстановление функций сустава.
• Выравнивание длины конечности.
• Сохранение пораженного сустава (при остеонекрозе головки бедренной кости).

Немедикаментозная терапия

Если в отношении артроза коленного сустава немедикаментозное лечение играет важную роль, то в случае с коксартрозом немедикаментозные методы лечения имеют меньший эффект. Тем не менее, в рекомендациях указаны следующие немедикаментозные мероприятия:

• Снижение веса. Многочисленные наблюдения не показывают, что снижение веса каким-то образом тормозят развития артроза сустава. Тем не менее, пациентам с лишним весом и ожирением рекомендуется нормализация веса, поскольку это позволяет снять лишнюю нагрузку на сустав и снизить выраженность болевого синдрома [1].
• Лечебная физкультура. В большинстве случаев лечебная физкультура считается достаточно эффективным средством для снижения болей в суставе и улучшения функций пораженного сустава. При этом следует отметить, что наибольший положительный эффект имеет комплексное немедикаментозное лечение, сочетающее в себе снижение веса и лечебную физкультуру. Комплекс упражнений подбирается для каждого пациента в индивидуальном порядке исходя из возраста пациента и степени тяжести заболевания.
• Физиотерапия. Среди немедикаментозных методов лечения коксартроза особое место занимает физиотерапия. В терапевтических целях используются такие методы лечения как ударно-волновая терапия, миостимуляция, фонофорез, озонотерартя и другие. Примечательно, что ESCEO ставит под сомнение эффективность физиотерапевтических методов лечения при артрозах. Однако в странах бывшего СССР эти методы широко применяются при поражениях суставах, в том числе и при коксартрозе.
• Разгрузка пораженной конечности. При коксартрозе показано использование дополнительных средств опоры, таких как трость, костыли и ортопедическая обувь. Указанные средства меняют биомеханику сустава, обеспечивая уменьшение болевого синдрома. По данным некоторых исследований, использование трости и ортопедической обуви способствует замедлению течения болезни [2]. При этом крайне важно обеспечить правильный подбор дополнительных средств опоры. Трость и костыли должны быть определенной высоты (подбирается врачом в зависимости от роста пациента). При ходьбе трость нужно держать в противоположной руке от пораженного сустава.

Лекарственное лечение коксартроза

Для всех форм остеоартроза тазобедренного сустава больному назначаются противовоспалительные препараты (нестероидные и стероидные), хондропротекторы и в некоторых случаях – спазмолитики.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Изначально для уменьшения воспаления и болевого синдрома пациенту назначаются местные НПВП в виде кремов и мазей. Однако, если обезболивающий эффект топических НПВП будет недостаточным, то в таком случае назначаются и системные НПВП в виде таблеток. Если и в данном случае терапевтический эффект будет маловыраженным, то прибегают к внутрисуставным инъекциям глюкокортикоидов (стероидные противовоспалительные гормоны) и антибиотиков.

Что нужно знать о лечении НПВП и глюкокортикоидами?

Помните, что длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов чреват развитием ряда побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому НПВП принимаются с осторожностью и только по предписанию врача.

Глюкокортикоиды – это самые сильные и универсальные противовоспалительные препараты, обладающие выраженным иммуномодулирующим действием. Решение об использовании глюкокортикоидов также должно быть взвешенным, поскольку в ряде случаев при внутрисуставном введении глюкокортикоиды способствуют развитию некротических изменений в хряще.

Хондропротекторы при коксартрозе

Хондропротекторы – препараты, которые используются для защиты и восстановления хрящевой ткани сустава. При артрозе суставов применяются два вида хондропротекторов, чья эффективность была неоднократно доказана. Это глюкозамин и хондроитин сульфат.

Глюкозамин образуется в организме в виде глюкозамина 6-фосфата и является важнейшим элементом для биосинтеза основных компонентов хрящевой ткани – протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты.

Самым распространенным гликозаминогликаном в организме является хондроитин сульфат, являясь важной частью структуры хряща, обеспечивающей амортизационные свойства. Кроме того, хондроитин сульфат является основой для синтеза гиалуроновой кислоты.

В одном из плацебо-контролируемых исследований, проведенных в 2008 году, было наглядно продемонстрировано, что терапия хондропротекторами (глюкозамином и хондроитин сульфатом) в течение 1-3 лет на 57% снижает необходимость в проведении эндопротезирования суставов при коксартрозе на протяжении 5 последующих лет [3].

Хирургическое лечение коксартроза

На начальных этапах развития коксартроза возможно проведение органосохраняющих операций. Если речь идет о коксартрозе 3 степени, то в таком случае единственным способом помочь больному избавиться от болей и дискомфорта является эндопротезирование.

Варианты операций при коксартрозе:

• Малоинвазивная операция (пункция). Это самый легкий вариант вмешательства, который не требует госпитализации больного. Пункция необходима для удаления излишней жидкости, которая скопилась в пораженном суставе. Примечательно, что пункция может проводиться не один раз, особенно, если больному назначено внутрисуставное введение глюкокортикоидных лекарств.
• Артроскопическая операция (дебридмент). Эта операция проводится через несколько небольших проколов в области пораженного сустава. Цель операции – очистить сустав от патологически измененных элементов хряща, а также обработка сустава раствором противовоспалительных препаратов для снятия воспалительного процесса.
• Остеотомия. Для снижения нагрузки на пораженный сустав иногда прибегают к околосуставной остеотомии. Для этого изначально делается искусственный перелом бедренной кости, после чего она сращивается, но под другим углом. Это не наилучший способ решения проблемы, поскольку он позволяет лишь на несколько лет избавить пациента от болевого синдрома. Однако, если по тем или иным причинам эндопротезирование сустава невозможно, то околосуставная остеотомия остается основным методом хирургического лечения.
• Эндопротезирование. Это операция по полной замене пораженного сустава на протез. Современные протезы изготовлены из высокопрочных биосовместимых материалов и служат до 20-ти и более лет.

После хирургического лечения наступает этап реабилитации, который может занять несколько недель или месяцев.