Что такое коклюш?
Коклюш - это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, которое передается воздушно-капельным путем исключительно от человека к человеку. Коклюш считается одной из самых заразных инфекций. Наиболее восприимчивы к коклюшу дети грудного и дошкольного возраста.. На долю взрослых приходится 5% всех случаев инфекции. При этом дети чаще всего заражаются от подростков и взрослых, которые болеют стертыми и атипичными формами коклюша.
После перенесенного коклюша формируется пожизненный иммунитет. Повторные случаи заболевания в стертой или атипичной форме иногда регистрируются у пожилых ослабленных людей.
Возбудителем коклюша является бактерия Bordetella pertussis - мелкая, неподвижная, неустойчивая во внешней среде палочка, открытая французскими учеными Борде и Жангу в 1906 году. Заражение коклюшной палочкой возможно только при тесном общении с больным человеком, на расстоянии до 2 метров. Инфекция передаетсяво время кашля, чихания, смеха. Через бытовые предметы контактным путем инфекция, как правило, не передается из-за неустойчивости бактерии во внешней среде: под действием солнечного света она погибает через 1 ч, при температуре 56 °С - через 15-30 мин, под действием дезинфицирующих веществ - в течение нескольких минут.
Входными воротами для коклюшной палочки служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов (вплоть до бронхиол), легочных альвеол. Проникновения возбудителя коклюша в кровь, другие органы и ткани при этом не происходит, поэтому отсутствует интоксикация с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками, характерными для острой инфекции. Коклюш характеризуется медленным циклическим течением с кульминацией через 2-3 недели после появления первых его признаков и симптомов.
Признаки и симптомы коклюша у детей. Длительность заболевания.
Тяжесть и длительность заболевания могут отличаться в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка. В типичном течении коклюша выделяют следующие периоды: инкубационный, катаральный (предсудорожный), спазматический (судорожный), период обратного развития (реконвалесценции).
Инкубационный период при коклюше длится от 3 до 15 дней и в среднем составляет 5-8 дней. Больной коклюшем наиболее заразен в конце инкубационного и в начале катарального периодов.
Катаральный (предсудорожный) период характеризуется постепенным, незаметным началом и нормальной или умеренно повышенной температурой. У ребенка появляется сухой навязчивый кашель, усиливающийся перед сном и первые часы после засыпаниСухой навязчивый, усиливающийся к вечеру кашель, который не поддается симптоматическому лечению, может свидетельствовать о начале коклюша.
Длительность катарального периода составляет от 3 до 14 дней: минимальная наблюдается у детей до 6 месяцев, максимальная - у привитых детей.
Спазматический (судорожный) период длится 3-6 недель и характеризуется максимальным развитием основного симптома коклюша - приступов спастического (судорожного) кашля, следующих один за другим. Приступ начинается с коротких кашлевых толчков во время одного выдоха, за которым следует сильный внезапный свистящий вдох (реприз), а заканчивается отхождением вязкой, густой мокроты и часто - рвотой. При этом у больного ребенка отмечаются набухание вен шеи, головы, одутловатость, покраснение или синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктиву, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. У грудных детей вместо типичных приступов спазматического (судорожного) кашля чаще наблюдается кратковременная остановка дыхания.
Причины длительного сохранения судорожного кашля при коклюше
Коклюшная палочка выделяет специфические токсины, которые вызывают воспаление и некроз реснитчатого эпителия дыхательных путей, спазм мелких бронхов, нарушение легочной вентиляции. Под воздействием импульсов срецепторов эпителия в дыхательном центре ЦНС возникает стойкий доминантный очагвозбуждения. . Очаги возбуждения распространяются и надругие центры (рвотный, сосудодвигательныйи др.), что сопровождается соответствующими симптомами (рвота, спазм сосудов, голосовой щели и мелких бронхов, мышечные судороги и др.). Поэтому приступы кашля могут провоцировать любые раздражители: осмотр зева, инъекции, яркий свет, эмоции, табачный дым, резкие запахи. Вследствие формирования условного кашлевого рефлекса приступы судорожного кашля сохраняются длительное время после ликвидации инфекционного процесса.
Формы коклюша
В зависимости от частоты приступов спазматического кашля и выраженности признаков нарушения общего состояния различают легкую, среднюю и тяжелую формы коклюша. При легкой форме число приступов не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается незначительно. Средняя (больше 15 приступов в сутки) и тяжелая (больше 30 приступов в сутки) формы сопровождаются значительными нарушениями дыхания, сердцебиения, нервной деятельности и требуют интенсивного лечения в стационаре.
Период обратного развития (реконвалесценции) продолжается от 2 до 6 месяцев и отмечается постепенным исчезновением симптомов и признаков коклюша. При этом у детей отмечаются повышенная нервная возбудимость и возможны рецидивы судорожного кашля при простудных заболеваниях, эмоциональной или физической нагрузке.
Осложнения коклюша у детей.
При типичном течении коклюша у детей в конце 3-4-й недели спазматического периода могут развиться осложнения, как связанные с инфекцией (специфические), так и не связанные с ней (неспецифические). К специфическим осложнениям относятся:
● коклюшная пневмония;
● эмфизема легких;
● ателектазы (закупорка бронха и спадение участка легкого);
● нарушения дыхания;
● нарушения мозгового кровообращения;
● грыжи (паховые, пупочные);
● выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
● надрывы или язвочки уздечки языка;
● разрывы барабанной перепонки.
Неспецифические осложнения типичного коклюша связаны с присоединением вторичной инфекции и характеризуются развитием пневмоний, бронхитов, отитов, ангин, лимфаденитов.
Признаки и симптомы коклюша у взрослых. Длительность заболевания.
Коклюш у взрослых и подростков характеризуется в основном бессимптомным,стертым или атипичным течением, при котором наблюдаются сглаженность или отсутствие типичных приступов спазматического кашля, сопровождающихся нарушениями дыхания и работы ЦНС. Поэтому данные возрастные группы представляют собой резервуар и источник инфекции для непривитых или не болевших коклюшем детей.
Кроме того, у многих взрослых имеются сопутствующие заболевания, которые могут обостряться при коклюше и доминировать по симптомам и признакам, отодвигая настороженность пациента и врача относительно инфекции на второй план, затрудняя своевременную постановку диагноза.
Коклюш у взрослых характеризуется в основном длительным, так называемым 100-дневным сухим кашлем, который сопровождается осиплостью голоса и хрипотой.
Период реконвалесценции характеризуется более медленным восстановлением толерантности к физическим нагрузкам, что иногда может служить дополнительным критерием ретроспективной диагностики.
Осложнения коклюша чаще развиваются у взрослых с ослабленным иммунитетом или в пожилом возрасте; на первый план выступают нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний и состояний, а также наслоение конфекции. Длительный спастический кашель также может осложняться межреберной невралгией, дополнительно усиливающей мучения больного.
Можно ли заболеть коклюшем несколько раз?
Нет; иммунитет после перенесенного коклюша пожизненный. Повторные случаи заболевания легкими и стертыми формами коклюша иногда случаются в пожилом возрасте и, как правило, проходят под «маской» ОРВИ.
Как протекает коклюш при беременности?
У беременных наблюдается состояние физиологического угнетения иммунной системы, необходимое для длительного вынашивания плода. Поэтому беременные особенно уязвимы к инфекциям независимо от возбудителя, а лечение многими препаратами при беременности противопоказано.
Заражение коклюшем при беременности возможно при постоянном тесном контакте с больным ребенком, при этом коклюш у женщины может протекать какое-то время под «маской» ОРВИ (особенно в осенне-зимний период). В таких случаях настороженность относительно коклюша должен вызвать упорный сухой кашель, усиливающийся к вечеру и под утро, поэтому беременной, находившейся в контакте с больным, необходимо обратиться к врачу даже при легком течении инфекции.
Диагностика коклюша.
Непривитые дети до 7 лет представляют наиболее значимую группу риска в отношении заражения коклюшем У детей при типичном течении инфекции клинический диагноз ставится на основании вышеописанных симптомов и признаков коклюша, который дополнительно подтверждается лабораторными методами. У взрослых клиническая диагностика коклюша затруднена из-за бессимптомного, стертого или атипичного течения, поэтому необходимо лабораторное подтверждение в случае подозрения на данную инфекцию.
Общий анализ крови при коклюше малоинформативен и неспецифичен. В катаральном периоде в лейкоцитарной формуле общего анализа крови может наблюдаться сдвиг в сторону увеличения количества лимфоцитов, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) нормальная или умеренно повышенная. У ослабленных или привитых детей, а также у взрослых изменения в общем анализе крови могут отсутствовать.
Сегодня наиболее современным и высокоспецифичным прямым методом лабораторной диагностики коклюша является ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая позволяет идентифицировать возбудителя в мазках из носоглотки, мокроте, бронхиальных смывах. Из непрямых методов наибольшей чувствительностью обладает ИФА (иммуноферментный анализ), посредством которого определяют наличие или отсутствие защитных антител (иммуноглобулинов М и G) к возбудителю коклюша.
Лечение коклюша.
Легкие и неосложненные формы коклюшной инфекции лечат амбулаторно. Показаниями к госпитализации у детей и у взрослых являются:
● среднетяжелые и тяжелые формы коклюша;
● наличие осложнений и/или тяжелых сопутствующих заболеваний;
● возраст (дети до 1 года, а также непривитые дети до 2 лет).
Лечение коклюша у детей до года осуществляется в стационаре независимо от степени тяжести заболевания, так как приступы кашля часто сопровождаются эпизодами апноэ (остановки дыхания). Вследствие недостатка кислорода (гипоксии) при апноэ могут развиваться судороги и отек головного мозга, которые могут закончиться смертью ребенка.
Коклюш у привитых детей
Имеет стертый и малосимптомный характер, протекает под «маской» ОРВИ, острых и подострых, «аллергических» бронхитов, поэтому часто не диагностируется и должным образом не лечится. Кроме того, практика раннего назначения антибиотиков при кашле способствует малосимптомному и атипичному течению коклюша у привитых детей, хотя сами антибиотики на частоту кашля не влияПриступы кашля при коклюше сильно облегчает свежий прохладный, влажный воздух, поэтому больному коклюшем рекомендуются длительные прогулки. Кроме того, при легком течении спазматического периода интересные занятия, игры способствуют угнетению доминантного очага кашля в ЦНС и, соответственно, снижению числа приступов коклюша. Все означенные мероприятия должны проводиться с учетом состояния больного, без излишних нагрузок. Питание при коклюше должно быть полноценным и соответствовать возрасту. Детей следует докармливать через 10-15 мин после приступа кашля и/или рвоты небольшими порциями пищи.
Медикаментозное лечение коклюша
Медикаментозное лечение коклюшной инфекции определяется тяжестью ее течения. Стартовыми препаратами при коклюше являются антибиотики - макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин), которые назначаются в соответствии с возрастом в виде таблеток или инъекций.При противопоказаниях к макролидам назначают антибиотики других групп (ампициллин, цефалоспорины). Курс приема антибиотиков при коклюше длится 14 дней.
Антибиотики не влияют на количество и тяжесть приступов в спазматическом периоде, однако способствуют элиминации коклюшной палочки из организма больного и предупреждению распространения инфекции в окружающую среду.
Противокашлевые препараты при коклюше в основном малоэффективны; для облегчения состояния больного применяют симптоматическое лечение (отхаркивающие, антигистаминные, успокаивающие препараты, гормоны, аминофиллин, кислородную терапию и др.)
Основное значение при амбулаторном лечении коклюша у детей и у взрослых имеет организация щадящего режима с уменьшением психоэмоциональных и физических нагрузок.
Профилактика коклюша.
На практике типичный коклюш диагностируют на стадии спазматического кашля, стертые и атипичные формы проходят под «масками» различных простудных заболеваний и с коклюшем не ассоциируются. Практикуется изоляция больных: до 5 дней от начала приема антибиотика; на 3 недели от начала появления спазматического кашля в случаях, когда антибиотики не применяются.
Несвоевременные выявление и изоляция больных детей и взрослых снижают эффективность противоэпидемических мероприятий, поэтому на первый план выступают другие методы: химиопрофлактика контактных (прием антибиотиков) и прививки против коклюша.
Для химипрофилактики коклюша у контактных детей и взрослых используют антибиотики: эритромицин перорально в соответствующей возрасту дозе на 10-14 дней по схеме, назначаемой врачом. Эффективность химиопрофилактики снижается через 21 день после контакта.
Основным методом активной профилактики коклюша является вакцинация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС). Современные вакцины против коклюша содержат ацеллюлярный (бесклеточный) коклюшный компонент (АаКДС), состоящий из трех антигенов, вызывающих выработку защитных антител без риска развития побочных реакций. Плановые прививки детям проводят в соответствии в Национальным календарем прививок (в 2, 4, 6, 18 месяцев жизни; при отсрочках - до 6 лет 11 месяцев 29 дней по индивидуальному графику) многокомпонентными современными вакцинами. Плановая вакцинация против коклюша детям старше 7 лет и взрослым не проводится.
В современных международных рекомендациях дополнительная вакцинация против коклюша при беременности считается более действенной мерой, чем изоляция («стратегия кокона»), при возможном контакте с больным коклюшем, а также эффективной и безопасной мерой профилактики этой инфекции у новорожденных, которым плановые прививки можно проводить не раньше, чем с 2-4 месяцев жизни.
Следует помнить, что у некоторых людей из-за особенностей их иммунитета перенесенный коклюш или прививки не обеспечивают абсолютной защиты, однако в случае развития повторной инфекции длительность заболевания и его тяжесть существенно уменьшаются.
Подготовила врач-терапевт, иммунолог Наталия Позднякова
