Инсульт

Инсульт — это острое повреждение клеток мозга, которое возникает вследствие нарушения поступления крови, обогащенной кислородом к мозгу. Причиной этого может быть перекрытие просвета сосуда или его разрыв с последующим кровоизлиянием в ткань мозга [1].

Виды инсульта

Выделяют ишемический и геморрагический инсульт [1].

Ишемический инсульт развивается при резком прекращении кровоснабжения участка мозга. Этот вид инсульта возникает у 80-87% больных. Чаще всего это связано с перекрытием просвета сосуда кровяным сгустком (тромбом) [2].

Геморрагический инсульт связан с разрывом мозговой артерии. В результате происходит кровоизлияние в ткани или оболочки мозга — гематома, которая давит на ткани мозга и нарушает их кровоснабжение.

Причины инсульта 

Непосредственные причины у ишемического и геморрагического инсульта разные.

Ишемический инсульт

Тромбы могут образовываться непосредственно в сосудах мозга, или же попадать в них с током крови из других органов, чаще всего — из полостей сердца.

Наиболее частой причиной образования тромбов в сосудах мозга является атеросклероз.

Тромбы в полостях сердца образуются вследствие заболеваний и состояний, которые сопровождаются застоем или нарушением тока крови. К ним относятся фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца, эндокардиты [2].

Геморрагический инсульт

Главной причиной этого вида инсульта является повышенное артериальное давление. Также причинами геморрагического инсульта могут быть врожденные аномалии мозговых артерий: аневризмы (выпячивания участка артерии с тонкой стенкой), повышенная ломкость или извитость сосудов. Иногда кровоизлияния в мозг могут происходить в результате применения препаратов для разжижения крови (антикогулянтов).

Для всех инсультов существуют факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания. К таким фактором относятся [2]:

• пожилой возраст;
• мужской пол;
• сопутствующие мигрени;
• наследственный анамнез (инсульт у близких родственников);
• сахарный диабет;
• нарушения липидного обмена (дислипидемии);
• транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение;
• употребление наркотиков;
• низкая физическая активность;
• ожирение;
• прием оральных контрацептивов / гормонов после менопаузы.

Симптомы инсульта

Симптомы инсульта варьируются в зависимости от локализации поврежденного участка мозга. Но в любом случае возникает неврологический дефицит той или иной степени, что означает потерю функций, за которую "отвечал" пораженный участок. Практически невозможно различить ишемический и геморрагический инсульт только по симптоматике.

Общие признаки и симптомы инсульта развиваются внезапно и включают [2,3]:

• нарушения двигательных функций различной степени тяжести: поражение половины тела (гемипарез), одной из конечностей (монопарез) или полная невозможность двигать руками и ногами (тетрапарез);
• нарушение чувствительности;
• одно- или двусторонняя слепота;
• раздвоение зрения;
• нарушения речи и функции глотания;
• опущение одной половины лица;
• нарушение координации движений;
• головокружение;
• нарушение сознания.

Тошнота, рвота, головная боль, нарушения сознания в остром периоде инсульта, могут указывать на повышение внутричерепного давления и чаще встречаются при геморрагических и тяжелых ишемических инсультах. Судорожные припадки больше характерны для геморрагических инсультов [3].

Диагностика инсульта 

Для подтверждения диагноза и определения типа инсульта используют визуализирующие методы обследования. В большинстве случаев бывает достаточно провести неконтрастную компьютерную томографию (КТ).

Результаты КТ можно получить в короткие строки, что ускоряет начало лечения.

Дополнительно у пациентов оценивают показатели [2,3]:

• общего анализа крови;
• свертываемости крови: протромбиновое время или международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
• биохимического анализа крови: глюкоза, креатинин, электролиты крови.

Лечение инсульта

Чем раньше оказывается медицинская помощь при инсульте, тем лучше исход заболевания.

При поступлении больного с подозрением на инсульт в больницу, в течение 1 часа должно быть оценены [2,3]:

• проходимость дыхательных путей, наличие самостоятельного дыхания и сердцебиения;
• артериальное давление;
• данные лабораторных анализов, результатов КТ или МРТ.

В дальнейшем подход к лечению зависит от вида инсульта и состояния пациента.

Лечение ишемического инсульта 

В остром периоде принимается решение о проведении реперфузионной (тромболитической) терапии, если у пациента нет противопоказаний к данному виду лечения [2]. Тромболитическую терапию проводят препаратом альтеплаза. Для некоторых пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется проводить механическую тромбэктомию с использованием стент-ретриверов.

Важным аспектом лечения пациентов с острым ишемическим инсультом является поддержание оптимального уровня артериального давления.

Современным подходом является очень осторожное снижение давления независимо от выбранной стратегии лечения.

Перед началом тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне <185/110 мм рт. ст. [4]. С этой целью применяются такие препараты, как лабеталол и никардипин, которые вводят внутривенно. Если давление не удается снизить до требуемого уровня, то тромболитическая терапия не проводится.

У пациентов с острым ишемическим инсультом необходимо также контролировать и снижать температуру тела, контролировать уровень глюкозы, предотвращая гипогликемию. Обязательно назначается ацетилсалициловая кислота [4].

После окончания острого периода пациентам, перенесшим ишемический инсульт, назначают с целью профилактики повторного инсульта для длительного приема:

• антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель или их комбинацию);
• статины;
• пероральные антикоагулянты (в случаях, если имел место кардиоэмболический инсульт или у пациента есть сопутствующая фибрилляция предсердий).

В некоторых случаях (при легком инсульте) может быть рассмотрено проведение реваскуляризации сонных артерий для профилактики повторных ишемических явлений [4].

Геморрагический инсульт 

Терапия направлена на стабилизацию состояния больного и уменьшение области повреждения мозга. Для этого используют [3]:

• седативные препараты;
• препараты, понижающие кровяное давление: лабеталол, эналаприл;
• мочегонные для уменьшения отека мозга и внутричерепного давления: маннитол, гипертонический солевой раствор;
• жаропонижающие средства при гипертермии.

Для снижения внутричерепного давления проводят также дренирование спинномозговой жидкости. В случае неэффективности данного метода пациента могут вводить в искусственную кому (терапия отчаяния).

Оптимальное целевое артериальное давление при геморрагическом инсульте не установлено, однако приемлемым считается уровень систолического артериального давления 140-160 мм рт.ст.

Если больной соответствует критериям выбора пациентов для нейрохирургического лечения, то гематому удаляют во время операции.

Осложнения инсульта

Осложнения инсульта зависят от типа инсульта, места и объема повреждений, а также своевременности оказания медицинской помощи. При небольших поражениях мозга возможно возвращение к нормальной жизни. Тяжелые инсульты приводят к смерти или инвалидности с нарушениями речи, подвижности, эмоционального и психического состояния [1,2].

Профилактика инсульта

Профилактика первичного инсульта включает [2,3]:

• достаточную физическую активность;
• диету, обогащенную овощами, фруктами, жирными сортами рыбы и ограниченную в потреблении соли и транс-жиров;
• контроль массы тела;
• контроль артериального давления;
• контроль уровня холестерина и сахара крови;
• отказ от курения ограничение потребления алкоголя.

Выбор препаратов для профилактики повторного инсульта должен проводиться только врачом, с учетом типа инсульта, возраста, результатов обследования и сопутствующих заболеваний.