Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - острая форма ишемической болезни сердца (ИБС), при которой часть сердечной мышцы (миокарда) отмирает вследствие прекращения кровоснабжения после перекрытия одной из коронарных артерий тромбом.

Причины возникновения инфаркта миокарда

 При прогрессировании атеросклероза и появлении атеросклеротических бляшек внутри ветвей коронарных артерий возникают участки сужения, препятствующие  поступлению крови в миокард. При недостаточном кровоснабжении миокард испытывает кислородное голодание (возникает ишемия).

Если специальные диагностические исследования подтверждают наличие ишемии миокарда, то врач ставит диагноз «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). Стабильная форма ИБС (без развития острого инфаркта миокарда) может иметь длительное течение. На протяжении многих лет пациента могут беспокоить   болевые приступы - боль за грудиной (стенокардия), которые длятся максимум 20 минут и купируются приемом нитроглицерина. Если болевые приступы возникают при физической нагрузке, то речь идет о стенокардии напряжения. При возникновении  приступов в покое (например, на фоне стресса или воздействия других факторов) говорят о стенокардии покоя. Однако, у части пациентов ИБС протекает без болевых ощущений.  Острый инфаркт миокарда может возникнуть как после многолетних приступов стенокардии, так и на фоне полного благополучия, у пациентов, которых никогда не беспокоили боли за грудиной. Инфаркт возникает в результате резкого и полного перекрытия просвета коронарной артерии тромбом. Патогенез процесса образования тромба очень сложен и включает целый каскад факторов [1].

Основные причины появления тромба

1. Разрыв атеросклеротической бляшки: при разрыве бляшки из нее выделяются в кровь факторы, активирующие агглютинацию (склеивание) тромбоцитов и формирование тромба (агрегация тромбоцитов) для формирования сгустка и закрытия места повреждения. Запущенный каскад коагуляции (свертывания) крови продолжается и после того, как место повреждения оказывается закрытым. В результате из склеенных тромбоцитов и других клеток крови образуется тромб, который увеличивается до таких размеров, что перекрывает просвет сосуда.
2. Застой крови в камерах сердца (предсердиях). Чаще всего это происходит при нарушениях сердечного ритма, например фибрилляции предсердий. При этом состоянии сокращаются отдельные волокна миокарда, а не вся мышца, что делает сокращение неэффективным. В результате остаточное количество крови остается в левом предсердии. Если кровь застаивается в камерах сердца, клетки крови начинают склеиваться и формировать тромб. Этот тромб может попасть в коронарные артерии, в результате чего и развивается в инфаркт миокарда.

Признаки инфаркта миокарда

Симптомы инфаркта [2]:

• боль, сжатие, напряжение, тяжесть или жжение за грудиной. Боль может отдавать в плечо, руку, нижнюю челюсть. Может возникать нетипичная боль, например, в верхней трети живота;
• жалобы возникают при небольшой нагрузке или в покое и длятся дольше 20 минут;
• дискомфорт/боль не проходят при смене положения тела, отдыхе и не полностью или вообще не проходят  при приеме нитроглицерина/

У части пациентов, особенно больных сахарным диабетом, единственными симптомами ИМ может быть одышка, слабость, усталость. Это связано с нарушением нервной проводимости у таких пациентов.

Обследование пациента с подозрением на инфаркт миокарда

1. Электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике

Первую ЭКГ нужно записать в течение первых 10 минут после обращения пациента к врачу. Если симптомы (боль за грудиной) длительно не проходят, несмотря на проводимое лечение, нужно повторно записывать ЭКГ каждые 15-30 минут в течение 2-х часов или использовать постоянный мониторинг ЭКГ.

ЭКГ состоит из линий (сегментов) и зубцов, которые отражают электрические процессы в сердце. При ишемии сердечной мышцы изменяются сегмент ST и зубец Т, и, в случае если инфаркт обширный, появляется зубец Q.

Исходя из изменений на ЭКГ, на этапе оказания неотложной медицинской помощи пациентам предварительно ставят один из диагнозов: острый коронарный синдром без подъёма ST или острый коронарный синдром с подъёмом ST.

2.  Измерение уровня сердечных биомаркеров в динамике

Сердечные биомаркеры (тропонины Т и І) - это белки, которые входят в состав клеток миокарда. При их гибели их уровень в крови значительно возрастает. Высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении пациента и повторяют через 3 часа. Уровень биомаркеров позволяет отличить инфаркт миокарда без подъёма ST от нестабильной стенокардии – в последнем случае уровень тропонинов в норме или увеличен совсем незначительно.

Уровень тропонинов может увеличиваться при других заболевания сердца или почечной недостаточности, поэтому важно оценивать уровень биомаркеров одновременно с изменениями на ЭКГ.

3. Ангиография сосудов

Во время этой процедуры через небольшой надрез в паху или предплечье к коронарным сосудам подводят катетер и вводят через него специальное вещество, которое делает сосуды видимыми во время рентгенографии. Ангиография позволяет увидеть место нарушения кровотока. Время проведения коронарографии зависит от формы ИМ и наличия осложнений.

Лечение инфаркта миокарда 

Лечение пациентов с инфарктом делится на два этапа: догоспитальный (проводит бригада "скорой помощи") и госпитальный (в стационаре).

Специалисты "скорой помощи" применяют кислородотерапию, морфин (для обезболивания), ацетилсалициловую кислоту в высокой дозе, нитраты, бета-блокаторы, гепарин или другие антикоагулянты (эноксапарин).

Лечение на госпитальном этапе

Лечение инфаркта направленно на возобновление кровотока (реваскуляризацию) в коронарных сосудах. С этой целью осуществляются [4]:

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). 

Эту процедуру проводят непосредственно после коронарографии. К месту расположения тромба подводят катетер с баллоном на конце. Баллон раздувают, тромб и атеросклеротическая бляшка разрушается, а в месте сужения артерии ставят полую трубку (стент).

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Данное вмешательство более сложное по сравнению с ЧКВ: кардиохирург создает искусственное соединение аорты с коронарными сосудами в обход суженного участка. Для этого используют фрагмент артерии или вены предплечья или ноги. Операцию проводят под общим наркозом, сердце останавливают, а пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения.

Тромболизис

Тромболизис - это способ разрушения тромба с помощью препаратов (тромболитиков). Выбор способа и время проведения реваскуляризации зависит от состояния пациента, наличия осложнений, степени поражения сосудов атеросклерозом и сопутствующих заболеваний.

Как избежать повторного инфаркта

1. Изменить образ жизни:

• бросить курить
• контролировать вес тела
• скорректировать питание: отказаться от транс-жиров (маргарины, спрэды, большинство фасованных продуктов); ограничить соль до 5 грамм в сутки; увеличить количество фруктов и овощей; заменить животные жиры на ненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло, орехи, жирные сорта рыбы); принимать 30-45 г пищевых волокон в день; ограничить потребление алкоголя
• увеличить физическую активность за счет аэробных упражнений (прогулки, катание на велосипеде, плавание, йога). Следует начинать с легких нагрузок, длительностью 30 минут 3 и больше раз в неделю, постепенно увеличивая интенсивность и длительность [1-3].

2. ПОЖИЗНЕННО принимать лекарства, которые уменьшают риск повторного инфаркта и смерти:

• статины (аторвастатин, розувастатин) для снижения уровня холестерина неопределенно долго
• антиагреганты  (комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем, прасугрелем или тикагрелором) минимум 1 год после события
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл). 
• бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол, небиволол и карведилол).

3. Обязательно лечить сопутствующие заболевания: сахарный диабет; гипертоническую болезнь; нарушения сердечного ритма.

 

Читайте также:

Инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца 

Азбука лечения ИБС