Хронический тонзиллит

Часто при разговоре с пациентом можно услышать следующее:

• Доктор, а еще у меня — хронический тонзиллит.
• А какие у вас жалобы? Частые ангины?
• Нет, никаких, мне так ЛОР сказал. У меня миндалины увеличены и пробки.

Диагноз «хронический тонзиллит» является довольно распространенным в нашей стране, но во многих случаях он совершенно не оправдан.

Что такое хронический тонзиллит

Тонзиллит означает длительное или постоянное воспаление небных миндалин. В постсоветских странах этот диагноз ставили пациентам, у которых были частые ангины, а в период между приступами определялись различные изменения в миндалинах: увеличение (гипертрофия), «пробки», увеличенные лимфатические узлы на шеи. Для того, чтобы понять, насколько  обосновано утверждение, что у вас – хронический тонзиллит,  нужно разобраться в том, что такое небные миндалины (гланды).

Зачем нам миндалины [1]

Небные миндалины вместе с другими (1 глоточной, 2 трубными и 1 язычной) формируют кольцо из лимфатической ткани – кольцо Пирогова-Вальдейера. Кольцо Пирогова-Вальдейера — часть иммунной системы, которая помогает организму бороться с инфекциями. Это своеобразный фильтр, который останавливает микроорганизмы, токсины и нейтрализует их. Так как это происходит постоянно, миндалины пребывают в состоянии постоянного «легкого» воспаления абсолютно у всех здоровых людей. Называют этот процесс физиологическим воспалением.

Таким образом, если постоянное воспаление это - норма, диагноз «хронический тонзиллит» просто  невозможен. Об этом говорят сегодня все зарубежные и ведущие отечественные специалисты, предлагая заменить слово «хронический» на «рекуррентный» (повторный). Этот термин  подчеркивает, что основное проявление заболевания — это частые ангины (острый тонзиллит).

Если вы не страдаете постоянными ангинами, у вас не может быть хронического тонзиллита. Наличие пробок абсолютно не указывает на заболевание!!!

Пробки в миндалинах

Пробки, или тонзилолиты (тонзилярные камни) — это затвердевшая слизь, клетки и бактерии, которые формируются в складках (криптах) миндалин. Они никак не связаны с воспалением, однако могут быть одной из причин неприятного запаха изо рта [2]. Тонзилолиты могут вообще не вызывать жалоб и не определятся при осмотре, а выявляться случайно на рентгеновских снимках челюсти, которые делают для оценки состояния зубов [3].

Признаки хронического (рекуррентного) тонзиллита

Симптомы рекуррентного тонзиллита те же, что и остром тонзиллите (ангине), однако они повторяются неоднократно:

• Лихорадка больше 38,3 ⁰C
• Боль в горле
• Затрудненное и болезненное глотание
• Неприятный запах изо рта
• Увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы [4,5].

Диагностика хронического тонзиллита

У всех пациентов с симптомами острого тонзиллита следует [4,5] в первую очередь оценить вероятность того, что ангина вызвана бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Наиболее частой причиной тонзиллита является вирусное воспаление. Бактериальная ангина у детей до 3 лет и у взрослых после 60 лет встречается крайне редко. При этом заболевание проходит самостоятельно, а лечение заключается исключительно в обезболивании. Намного реже тонзиллит вызывают бактерии. Чаще всего это — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Для определения вероятности наличия БГСА, в первые 3 дня заболевания используют специальные шкалы, например Centor.

Критерий	Оценка
Отсутствует кашель	+ 1 бал
Температура выше 380С	+ 1 бал
Увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы	+ 1 бал
Покраснение задней стенки горла и/или миндалин, с налетом или без	+ 1 бал
Возраст 3-14 лет 15-44 года 45 лет и старше	+ 1 бал + 0 баллов - 1 бал

Если оценка за шкалой 0-1 бал это вирусный фарингит, который не требует дальнейших обследований; оценка 2 – нужно провести экспресс-тест на БГСА; оценка 3 и выше – проводят тест на БГСА или сразу назначают антибиотик.

Экспресс-тест на БГСА можно приобрести в аптеке. Он позволяет довольно точно и быстро определить наличие БГСА на основании выявления белков бактерии в мазке из горла. У детей и взрослых с оценкой 3 и выше по шкале  Centor, но негативным экспресс-тестом на БГСА желательно провести посев мазка из горла для точного исключения диагноза БГСА-ангины. Мазок обычно делает участковая медсестра или врач на дому.

Диагностика БГСА-ангины  важна из-за высокого риска возникновения осложнений при данном заболевании. Если ангину, вызванную данным возбудителем, не лечить или лечить не правильно, могут поражаться сердце, почки суставы и нервная система.

Лечение хронического тонзиллита

В период обострений лечение ничем не отличается от лечения острого тонзиллита [4,5]:

1. Жаропонижающие и обезболивающие.

С этой целью лучше всего использовать ибупрофен и парацетамол.

2. Антибиотики

Антибиотик, который доказано профилактирует развитие осложнений у пациентов с БГСА-ангиной это — амоксициллин.

В случае аллергии на пенициллин и амоксициллин можно использовать:

• Цефалексин
• Цефадроксил
• Клиндамицин
• Азитромицин

Пока нет исследований, которые бы изучали влияние этих антибиотиков на вероятность развития осложнений.

Главная цель назначения антибиотиков при ангине — профилактика тяжелых осложнений со стороны почек и сердца, а не просто улучшение состояния пациента.  Антибиотики при ангине нужно принимать 10 ДНЕЙ, даже если пациент чувствует себя полностью здоровым уже на 4 день.

3. Глюкокортикостероиды

В тяжелых случаях врач может назначить эти препараты, так как они имеют выраженный противовоспалительный эффект, но ни в коем случае нельзя принимать их самостоятельно, без предписания доктора.

Когда нужно удалять миндалины

Есть несколько показаний для удаления миндалин (тонзилэктомии) [4,5]:

1. Частые ангины

Для оценки частоты ангин используют шкалу Paradise (Парадайз). Частыми считаются ангины, которые возникают:

• 7 и чаще раз за последний год;
• 5 и чаще раз за год последние 2 года;
• 3 и чаще за год последние 3 года.

При этом каждый эпизод ангины должен быть:

• задокументирован;
• сопровождаться одним или больше симптомами из следующих: t ≥ 38,3 ⁰C, увеличение шейных лимфоузлов, налет на миндалинах, позитивный тест на БГСА;
• лечиться антибиотиком в правильной возрастной дозе в течение 10 дней.

2. Повторные ангины, которые не соответствуют критериям шкалы Парадайз, но при этом имеются сопутствующие осложняющие факторы, в частности:

• множественная аллергия на антибиотики;
• синдром PFAPA (Маршалла), которой проявляется лихорадкой, язвами во рту (афтозным стоматитом), воспалением глотки  и шейных лимфатических узлов;
• история распространения воспаления на окружающие ткани (паратонзиллярный абсцесс).

3. Нарушение дыхания

При увеличении в размерах миндалины могут мешать нормальному дыханию. Это особенно опасно для детей, и может сопровождаться замедлением роста, плохой успеваемостью в школе, недержанием мочи, астмой и проблемами с поведением. Перед проведением тонзилэктомии таким пациентам нужно провести полисомнографию. Это исследование состоит в регистрации ряда параметров (электрической активности мозга, сердца, мышц) во время сна.

Комментарий эксперта

Бойко Вадим Игоревич, детский оторинолоринголог в Винницкой городской больнице “ЦМ та Р” и в  медицинском центре «Альтамедика +» (г. Винница):

Самый частый вопрос, который интересует всех больных с рекуррентным тонзиллитом, это как  лечиться в межприступный период. Ответ простой — никак. Никакие полоскания, уколы в миндалины, травы, массажи и удаления пробок не профилактируют ангину и не лечат рекуррентный (хронический) тонзиллит. То же самое касается препаратов «укрепляющих» иммунитет. Нужно правильно лечить каждый отдельный эпизод ангины и рассматривать вопрос об удалении миндалин, если заболевание действительно значительно ухудшает жизнь пациента.