Диагноз «холецистит» часто ставится без достаточных оснований. Между тем, среди пациентов с симптомами, похожими на симптомы холецистита, далеко не всегда выявляются характерные изменения желчного пузыря. Поэтому важно отличать истинный холецистит от функциональных расстройств желчного пузыря и его сфинктеров.
Что такое холецистит
Холецистит – это воспаление желчного пузыря, причиной которого, как правило, являются различные инфекционные агенты (стафилококки, лямблии, кишечная палочка, гельминты). Хронический холецистит констатируют в тех случаях, когда заболевание длится более 6 месяцев [2].
Причины холецистита
Развитию холецистита часто способствуют другие распространенные заболевания желчного пузыря. Среди них – функциональные расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые не сопровождаются воспалительным процессом, а лишь облегчают проникновение патогенов на фоне общих нарушений моторики желчевыводящей системы [2].
К развитию холецистита могут также приводить метаболические изменения в организме (ожирение, сахарный диабет, беременность). При этих состояниях происходят изменения состава и свойств желчи. Желчь становится более вязкой, что создает условия для образования камней. Кроме того, могут ослабевать бактерицидные свойства желчи. Главное, что отличает холецистит от других нарушений желчевыводящей системы – наличие системных и локальных признаков воспаления. Системные признаки воспаления отражаются в общем анализе крови в виде лейкоцитоза и повышения СОЭ. Локальное воспаление проявляется утолщением стенки желчного пузыря [1].
Виды хронического холецистита
Холецистит может быть калькулезный, возникающий на фоне желчекаменной болезни, и некалькулезный при отсутствии камней. В зависимости от течения заболевания различают острый и хронический (более 6 месяцев) холецистит.
Симптомы хронического холецистита
Больные могут жаловаться на небольшое повышение температуры тела, общую слабость, снижение работоспособности.
Более специфическими признаками холецистита считаются [1]:
- боли в правом подреберье (подробно будут описаны далее);
- ощущение горечи во рту (как результат нарушения оттока желчи или ее заброса в желудок и пищевод);
- тошнота и рвота, не приносящая облегчения (в отличии от патологии желудка и пищевых отравлений);
- отрыжка, вздутие живота (возникают вследствие плохого переваривания пищи в условиях застоя желчи);
- запор, диарея или их чередование (желчь активизирует работу кишечника, и нарушение ее оттока сопровождается изменениями перистальтики) кишечника);
- в отдельных случаях может наблюдаться пожелтение кожи и/или склер (главным образом при наличии камней в желчном пузыре).
Болевой синдром при хроническом холецистите
Болевой синдром при холецистите имеет ряд вариаций. Если холецистит развивается на фоне желчекаменной болезни, то его классическим проявлением будет желчная колика [1].
При хроническом холецистите болевой синдром выражен слабее, чем при остром [1]. Однако, в обоих случаях провоцирующим фактором являются переедание, употребление жирной и жареной пищи. Наиболее распространенный вариант локализации боли при холецистите – правое подреберье. У многих пациентов она отдает в эпигастральную область («под ложечку»), правое плечо, правую лопатку, шею и даже челюсть. Известны проявления так называемого «холецисто-кардиального синдрома», когда боль возникает в сердце и имитирует картину инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца [3].
Характер боли при холецистите во многом определяется сопутствующими нарушениями работы желчного пузыря. При его гипокинезии (снижение двигательной активности с застоем застой желчи) наблюдается постоянная ноющая, тянущая боль или дискомфорт в правом подреберье, которые усиливаются после употребления жирной и жареной пищи.
Если же желчный пузырь сокращается часто и интенсивно (гиперкинезия), то пациентов беспокоят спазмы в правом подреберье. Обычно боль устраняется приемом спазмолитиков, теплом.
Нужно всегда помнить, что у лиц пожилого возраста болевой синдром менее выражен в силу возрастных изменений, а у детей симптомы бывают нетипичными, что иногда затрудняет диагностику.
Диагностика хронического холецистита
Первое, что делает врач при встрече с пациентом – это проводит общий осмотр. При осмотре обнаруживается, что язык покрыт желтым (реже белым) налетом. Иногда отмечается пожелтение склер и/или кожи. Пальпация живота сопровождается болезненностью в правом подреберье (на фоне острого холецистита характерна разлитая боль вследствие раздражения брюшины), определяется и наличие положительных специфических симптомов – Кера, Ортнера, Мерфи и других.
Обязательные исследования при подозрении на холецистит
- общий анализ крови (типично повышение лейкоцитов, СОЭ, однако, по некоторым данным эти показатели могут оставаться в пределах нормы [4]);
- биохимический анализ крови, включающий такие показатели: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ГГТП;
- амилаза (свидетельствует о панкреатите);
- С-реактивный протеин (индикатор воспаления).
- УЗИ органов брюшной полости (классические признаки холецистита – это утолщение стенки желчного пузыря свыше 4 мм, увеличение размеров или деформация желчного пузыря, застой желчи, феномен «сладжа», наличие камней).
- КТ или эндоскопическое УЗИ (как альтернативы обычному УЗИ, но эти методы более дорогостоящие) [1, 2].
Дополнительные исследования при подозрении на холецистит
Для проведения дифференциального диагноза и исключения других патологий, для которых характерен абдоминальный болевой синдром, могут дополнительно выполняться: ЕКГ, ЕГДС, ЭРХПГ, общий анализ мочи, определение амилазы в моче, анализы кала, обследования на наличие вирусных и других гепатитов, иммуноферментный анализ (ИФА) крови на лямблиоз, УЗИ почек, рентген органов грудной клетки, консультация кардиолога и гинеколога для женщин и т.д.
Дуоденальное зондирование: нужно ли делать при холецистите?
Это метод получения содержимого желчного пузыря, которое может использоваться как для диагностики, так и в качестве терапевтического приема (при гипокинезии и плохом оттоке желчи). Данное исследование предоставляет информацию о составе желчи, характере воспаления и характере патогенной микрофлоры. Однако, обострение хронического холецистита и острый холецистит являются противопоказаниями для проведения дуоденального зондирования. При наличии камней зондирование запрещено независимо от периода обострения или ремиссии заболевания [1, 2].
Осложнения хронического холецистита
Среди осложнений холецистита – вторичный панкреатит, холангит, реактивный гепатит, гангрена желчного пузыря, перфорация его стенки (при обострениях).
Лечение хронического холецистита
Схемы лечения любой формы холецистита включают несколько групп препаратов разного действия [2].
Препараты для устранения инфекции при хроническом холецистите
- антибиотики (цефалоспорины II-III поколения; комбинированные аминопенициллины; фторхинолоны I-II поколений; например, ципрофлоксацин 500 мг 2р/д 10 дней);
- антипротозойные средства (при выявлении лямблий – орнидазол 40 мг/д 1-2 дня, метронидазол 200 мг 3р/д 7 дней);
Препараты для устранения болевого синдрома
Препараты для улучшения реологических свойств желчи
Как правило, назначают урсодезоксихолиевую кислоту, которая особенно эффективна при гипокинезии желчного пузыря и застое желчи.
Препараты для стимуляции образования желчи
Эти лекарственные средства не рекомендуются при гипокинезии, а в случае желчекаменной болезни строго противопоказаны. К ним относятся, например, холеретики (Аллохол, Хофитол).
Препараты для улучшения оттока желчи
К ним относятся холекинетики (ксилит, сорбитол, магния сульфат) для проведения «слепых» зондирований 1 раз в неделю, повторяют 3-5 раз. Эти лекарственные средства не рекомендованы при гиперкинезии желчного пузыря, так как стимулируют сократительную способность желчного пузыря)
Препараты для нормализации двигательной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей
К ним относятся прокинетики (мосаприд 5 мг 3 р/д 3-4 недели, итоприд 50 мг 3 р/д за 30-40 мин до еды 2-3 недели);
Препараты для улучшения процессов пищеварения при гипокинезии
Дополнительно показаны ферментные препараты (Фестал, Мезим во время еды).
Хирургическое лечение хронического холецистита
При наличии показаний проводится удаление желчного пузыря (холецистэктомия), которое чаще всего выполняется малоинвазивно – лапароскопически [2]. Важно подчеркнуть, что лапароскопическая холецистэктомия возможна только в плановом порядке. Ургентное (срочное) хирургическое вмешательство при угрожающих жизни пациента ситуациях проводится исключительно через открытый разрез, что еще раз говорит о необходимости своевременного лечения патологии желчного пузыря.
Профилактика обострений хронического холецистита
Для профилактики обострений хронического холецистита важно соблюдать несколько правил:
- борьба с лишним весом;
- медленное похудение: 0,5-1 кг в неделю (быстрая потеря веса увеличивает риск образования камней в желчном пузыре);
- регулярная умеренная физическая активность, но без тяжелой физической работы;
- диета.
Диета при хроническом холецистите
При хроническом холецистите рекомендуется диета с низким количеством жиров и высоким содержанием клетчатки (фруктов, овощей и цельного зерна). Следует исключить жареную и острую пищу, алкоголь, газированные напитки. Желательно организовать дробное питание, помогающее нормализировать процессы пищеварения.
Читайте также: Острый холецистит
