Гипогликемия (снижение сахара крови)

Что такое гипогликемия

Глюкоза является основным источником энергии для организма. В зависимости от многих факторов (прием пищи, голодание, физическая активность и др.) в течение дня уровень глюкозы в крови (гликемия) колеблется в диапазонах, не выходящих за пределы нормы. При исследовании венозной крови норма гликемии составляет 3,3-6,2 ммоль/л, а капиллярной (кров из пальца) — 3,3-5,5 ммоль/л. Эти значения могут незначительно варьировать в зависимости от пола, возраста и общего состояния организма. Однако в определенных ситуациях возникает резкое снижение уровня глюкозы крови, которое оказывает на организм негативное влияние. Это состояние называется гипогликемия [1;3].

Причины развития гипогликемии

Чаще всего гипогликемия развивается как осложнение медикаментозного лечения сахарного диабета (СД) 1 или 2 типа, особенно, если больной не вовремя принимает пищу [1;3].

У людей без диабета гипогликемия встречается редко. На практике такую гипогликемию принято классифицировать в зависимости от времени ее появления:

• голодовая (натощак);
• реактивная (постпрандиальная): через 2-4 часа после приема пищи.

Гипогликемия натощак у здоровых людей наблюдается во время беременности, интенсивных физических нагрузках, длительном голодании. Кроме того, выделяют преходящую (транзиторную) гипогликемию у недоношенных новорожденных, обусловленную дефицитом питательных веществ.

Гипогликемия натощак также развивается при некоторых опухолях в поджелудочной железе, надпочечниках; тяжелой почечной или сердечной недостаточности; в состоянии шока из-за резкого падения артериального давления; проблемах с печенью (цирроз, опухоли).

Токсическая гипогликемия натощак может быть спровоцирована приемом некоторых препаратов (антидепрессанты, салицилаты, бета-блокаторы и др.) или чрезмерным употреблением алкоголя [2;3].

Реактивная  (постпрандиальная) гипогликемия у людей без диабета наблюдается в следующих ситуациях:

• опухоли поджелудочной железы (инсулинома);
• питание с высоким содержанием рафинированных углеводов (белый хлеб, продукты с высоким содержанием сахара);
• врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ;
• после операций на желудке и кишечнике (алиментарный гиперинсулинизм).

В то же время, реактивная гипогликемия может быть и признаком скрытого диабета (предиабет).

Признаки и симптомы гипогликемии

Независимо от причины, проявления гипогликемии обусловлены активацией вегетативной, а затем и центральной нервной системы в ответ на резкое снижение уровня глюкозы в крови: менее 3,3 и 2,8 ммоль/л соответственно. Вначале появляются признаки  легкой гипогликемии [1;2;3]:

• чувство голода;
• нервозность, беспокойство;
• дрожь;
• чувство жара;
• липкий пот, озноб;
• сердцебиение;
• бледность.
• тошнота;
• ощущение покалывания губ, языка.

При нарастании гипогликемии симптомы усугубляются:

• головокружение;
• слабость, сонливость;
• проблемы с концентрацией внимания, невнятная речь;
• спутанность сознания.

Окружающим человек в таком состоянии может показаться пьяным. При отсутствии лечения гипогликемия может вызвать:

• потерю сознания;
• судороги и кому;
• повреждение головного мозга.

У людей с СД 1 или 2 типов на фоне длительного лечения инсулином или препаратами сульфонил мочевины могут часто возникать эпизоды гипогликемии. Эти эпизоды становятся привычными, и больные перестают замечать ранние признаки падения уровня глюкозы вплоть до развития тяжелых симптомов, когда уже требуется помощь. Такое опасное состояние называется неосознанной гипогликемией и оно требует тщательного наблюдения, а также постоянного контроля уровня глюкозы в крови. Наибольшему риску тяжелого течения гипогликемии подвержены маленькие дети, больные СД 1 типа и пожилые люди с диабетом 1 или 2 типа, так как им сложно вовремя распознать признаки снижения глюкозы в крови [1].

Диагностика гипогликемии

При появлении характерных симптомов при первой же возможности проводится анализ крови на уровень глюкозы. Если уровень глюкозы крови нормальный, дальнейшие исследования не проводят. .Если симптомы сопровождаются снижением уровня сахара крови, то это основание для констатации гипогликемии [3]. В случаях, когда по каким-либо причинам проверить уровень сахара в крови невозможно, диагностику гипогликемии проводят, исходя из симптомов и реакции на введение глюкозы или декстрозы [1;3].

У людей без диабета с неоднократными эпизодами гипогликемии установление ее причины может занять больше времени. При определении низкого уровня глюкозы кровь одновременно исследуют на содержание инсулина, С-пептида и проинсулина, которые позволяют установить вид гипогликемии. Если причина низкого уровня глюкозы в крови неясна, проводят пробу с 48 или 72-часовым голоданием под медицинским контролем. В течение этого времени регулярно берут кровь на определение уровня сахара и, обязательно – при появлении симптомов гипогликемии. При необходимости проводят дальнейшее обследование [2;3].

Лечение гипогликемии

Лечение гипогликемии заключается в быстром восполнении дефицита глюкозы и предотвращение осложнений. Острый приступ тяжелой гипогликемии лечат в отделениях неотложной помощи: вводят внутривенно глюкозу, декстрозу, при неэффективности — глюкагон. Если человек в сознании, может есть и пить, немедленно дают фруктовый сок, сладкую воду, раствор глюкозы, конфету, сахар, таблетки с глюкозой [2;3].

Дальнейшее лечение недиабетической гипогликемии зависит от ее причины и включает:

• разработку индивидуальной диеты, коррекцию образа жизни;
• прекращение приема или уменьшение дозы препаратов, вызвавших снижение уровня глюкозы в крови;
• терапевтическое или хирургическое лечение основного заболевания;
• исключение приема алкоголя.

При СД 1 или 2 типа гипогликемия является одной из основных проблем, связанных с медикаментозным лечением. В 2019 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила рекомендации по улучшению контроля над гипогликемией [1]:

1. Лиц, находящихся в группе риска развития гипогликемии, при каждом посещении врача необходимо опрашивать на предмет наличия признаков явной или скрытой гипогликемии.
2. Любое состояние, ведущее к ухудшению гликемического контроля, требует более частых измерений уровня глюкозы в крови, а лица с риском развития кетоза также требуют мониторинга уровня кетонов в моче и крови.
3. При снижении уровня сахара в крови менее 3,9 ммоль/л, наиболее оптимально употребление глюкозы (15-20 г.) или любой формы углеводов, которые ее содержат. Если через 15 минут после этого есть гипогликемия сохраняется, необходимо продолжить прием углеводов. Как только уровень глюкозы нормализовался, больному рекомендуется прием пищи для профилактики повторной гипогликемии.
4. Всем лицам с повышенным риском развития тяжелой гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) необходимо назначать глюкагон, который должен быть постоянно доступен. Медицинские работники, школьный персонал, члены семей больных должны знать о месте нахождения глюкагона, а также о необходимости и способах его применения.
5. Наличие как минимум одного эпизода тяжелой гипогликемии или отсутствие признаков начала ее развития требуют изменения режима медикаментозного лечения.
6. Стрессовые события (болезни, травмы, операции) могут ухудшить контроль диабета и провоцировать развитие состояний, требующих немедленной медицинской помощи. Поэтому в случае госпитализации таким пациентом должен заниматься врач с опытом лечения диабета.
7. Лицам с диабетом необходимо употреблять достаточное количество жидкости и калорий.
8. Лицам, которые контролировали диабет без инсулина или с помощью диеты, при развитии осложнений или других заболеваний может потребоваться добавление инсулина в схему лечения.

Профилактика гипогликемии

Профилактика недиабетической гипогликемии зависит от ее причины и включает лечение основного заболевания, коррекции обменных нарушений, питания, способа жизни [2;3].

Для людей с СД 1 или 2 типа лучшим способом профилактики гипогликемии является правильное лечение диабета, а также контроль уровня глюкозы в крови [1;2]:

• до и после еды;
• до и после интенсивных физических упражнений или тренировки;
• перед сном;
• в случае интенсивной тренировки-дополнительный контроль в середине ночи;
• перед вождением.

При наличии симптомов гипогликемии следует избегать физических нагрузок и упражнений. Необходимо всегда иметь в быстром доступе набор с глюкозой, глюкагоном, фруктовым соком и провести инструктаж окружающих лиц о навыках использования этого набора, проверке срока годности и замене содержимого при необходимости. Людям с диабетом рекомендовано предупреждать окружающих о возможном неожиданном развитии приступа гипогликемии и способах помощи в тех случаях, если сам больной не сможет справиться с этим состоянием.

Людям с диабетом необходимо всегда носить с собой документ, удостоверяющий личность, соответствующие медицинские данные (браслет, карточка, справка и т.п.), а также сахар или леденцы на случай возникновения гипогликемии в месте, где еда недоступна. Также рекомендовано поддержание оптимального веса, исключение алкоголя и курения, посещение специальных обучающих занятий («Школа диабета» и т.п.), выполнение врачебных рекомендаций.