Гипертензия

Гипертензия – это повышение давления в любой закрытой системе. В организме человека давление может повышаться в разных частях сосудистой системы, а также полостях, например брюшной или черепной. Выделяют несколько видов гипертензии, которые рассматриваются ниже.

Артериальная гипертензия 

Артерии – это крупные сосуды, которые приносят кровь, насыщенную кислородом, от сердца к органам. Норма артериального давления (АД) зависит от возраста, пола и роста. Стойкое увеличение давления выше нормы (≥140/90 мм рт. ст. у взрослых) называют артериальной гипертензией [1].

Причины артериальной гипертензии

Все артериальные гипертензии делят на 2 группы: первичная и вторичные.

Первичная гипертензия (гипертоническая болезнь) является причиной повышения АД в 95% случаев [2]. Это заболевание возникает в результате влияния множества факторов: курение, ожирение, наследственность. Соответственно, нет единственной причины, устранив которую можно полностью выздороветь. Гипертоническая болезнь успешно контролируется правильным питанием, физической активностью и антигипертензивными препаратами.

Вторичные гипертензии возникают вследствие приема некоторых лекарств (гормональные контрацептивы, противовоспалительные препараты), гормональных нарушений (опухоли надпочечников и щитовидной железы) или врожденных заболеваний. После устранения причины (отмены лекарств или удаления опухоли) давление, как правило, приходит в норму [2].

Чем выше кровяное давление, тем выше риск повреждения сердца или кровеносных сосудов в мозге или почках. Гипертоническая болезнь – самая важная причина болезней сердца и инсульта во всем мире, но её можно вовремя предотвратить [3].

Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии основано на приеме антигипертензивных препаратов. Основные группы рекомендуемых на сегодня антигипертензивных средств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики. Современным подходом является применение низкодозовых фиксированных (в одной таблетке) антигипертензивных комбинаций, включающих два или три препарата разных групп. В настоящее время многие антигипертензивные препараты обладают длительным эффектом, и их достаточно принимать один раз в день, чтобы контролировать давление. Основа успешного лечения артериальной гипертензии – регулярный прием лекарств, каждый день, а не время от времени. 

Венозная гипертензия 

Повышение давления в сосудах, которые собирают и несут кровь к сердцу, называется венозная гипертензия.

Возвращение крови к сердцу по венам обеспечивается несколькими механизмами [4].

1. Сокращение мышц вокруг вен (мышечная помпа). При этом давление извне превышает давление в самой вене, так что кровь «выжимается» из вен.
2. Наличие венозных клапанов, которые не дают крови двигаться в обратном направлении. Этот механизм особенно важен для вен ног, поскольку здесь кровь по венам поднимается, преодолевая гравитацию.
3. Присасывающая роль грудной клетки. Во время вдоха давление в грудной клетке падает ниже атмосферного (которое мы принимаем за ноль), что обеспечивает дополнительный механизм возврата крови.

Чаще всего давление повышается в венах ног. Клапаны в них могут повреждаться при травмах, операциях, беременности, ожирении и образовании кровяных сгустков (тромбов). При этом возникает обратный ток крови и увеличивается её количество в сосудах ног. Увеличение объёма крови увеличивает давление в венах, вызывая гипертензию.

Чем опасна венозная гипертензия 

В нижних конечностях есть три вида вен:

• поверхностные, которые можно рассмотреть под кожей
• глубокие, которые спрятаны между мышцами
• перфорантные, которые соединяют глубокие и поверхностные вены.

При увеличении давления в глубоких венах кровь начинает возвращаться через перфорантные вены в поверхностные. Из-за того, что последние не окружены мышцами, процесс выталкивания крови из них осложняется: кровь задерживается в сосудах, вызывая варикозное расширение вен.

Жидкость из вен начинает просачиваться в ткани формируя отек. При этом нарушается поступление питательных веществ к тканям (трофика). При длительных трофических нарушениях на ногах могут формироваться глубокие раны (язвы), которые длительно не заживают и становятся причиной потери части конечности и инвалидности.

Лечение венозной гипертензии 

Для того чтобы уменьшить симптомы, нужно обеспечить нормальный отток крови по венам [4,5]. Для этого используют:

• компрессионный трикотаж (чулки, колготки), который увеличивает давление в поверхностных венах
• физические упражнения для активации мышечной помпы
• возвышенное положение конечностей, для уменьшения влияния гравитации
• операции по удалению поверхностных вен, для уменьшения застоя крови
• лекарства: экстракт конского каштана в дозе 300 мг 2 р/д; при наличии язв – аспирин.

Легочная гипертензия 

Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения [6].

Кровообращение происходит по двум основным путям, соединённым в последовательную цепочку: малому и большому кругу кровообращения. Они начинаются, заканчиваются и пересекаются в сердце, которое имеет 4 камеры: два предсердия и 2 желудочка [7].

По большому кругу кровь, насыщенная кислородом, поступает ко всем органам и тканям. Начинается большой круг аортой (выходит из левого желудочка сердца), которая разветвляется на более мелкие сосуды - артерии, потом - артериолы и капилляры. Именно из капилляров кислород  поступает в ткани, а углекислый газ - наоборот - из тканей в  капилляры. После этого обмена кровь, бедная на кислород, собирается в верхнюю и нижнюю полые вены и поступает в правое предсердие. Здесь заканчивается большой круг кровообращения.

Начинается малый круг в правом желудочке, выбрасывающем венозную кровь в лёгочный ствол. Из него она, в конечном итоге, поступает в капилляры легких, где заново обогащается кислородом и поступает по легочным венам к левому предсердию, а дальше - снова в большой круг. Весь процесс длится всего 4 секунды.

Причины легочной гипертензии

Давление в малом круге кровообращения повышается из-за сужения или полного перекрытия просвета сосудов легких. Как и артериальная, легочная гипертензия бывает первичной и вторичной.

Состояние, при котором невозможно установить причину повышения давления в легочных артериях называют первичной или идиопатической легочной гипертензией [6]. Это заболевание встречается довольно редко, у некоторых пациентов носит наследственный характер и сопровождается мутацией гена BMPR2.

Причиной легочной гипертензии могут стать различные заболевания и лекарства. К наиболее распространенным причинам относятся:

• нарушение работы левого желудочка из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы, например гипертонической болезни или ишемической болезни сердца
• заболевания легких, из-за которых нарушается нормальное поступление кислорода, например хроническое обструктивное заболевание легких
• повторное образование тромбов в легочных артериях.

Симптомы легочной гипертензии

Почти всех больных беспокоит одышка и быстрая утомляемость при физической нагрузке. В более тяжелых случаях возникают неприятные ощущения в области груди и эпизоды потери сознания. При подозрении на легочную гипертензию пациентам проводят электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое обследование сердца и общий анализ крови. Для подтверждения диагноза обязательным является измерение давления в легочной артерии, которое могут проводить только в экспертном центре. Такой центр создан на базе ННЦ "Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско". 

Лечение легочной гипертензии

При первичной легочной гипертензии применяют:

• эпопростенол внутривенно – наиболее эффективное на сегодня лекарство;
• аналоги простациклина: илопрост и трепростинил;
• антагонисты рецепторов эндотелина: бозентан, амбрисентан и мацитентан;
• ингибиторы 5-фосфодиэстеразы: силденафил, тадалафил и варденафил;
• стимуляторы растворимой гуанилатциклазы: риоцигуат.

При вторичной легочной гипертензии усилия направлены на ликвидацию истинной причины: лечение гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и т.д.

На последних стадиях заболевания единственным вариантом лечения является трансплантация легких, но она связана с высоким риском осложнений: через 5 лет выживает только половина пациентов.

Внутрибрюшная гипертензия 

Повышение давления в животе выше 12 мм рт. ст. называют внутрибрюшинной гипертензией [8]. Повышение внутрибрюшного давления возникает в следующих ситуациях:

• травмы с резким падением артериального давления (шоком);
• ожоги, чаще при поражении > 30 процентов общей площади тела;
• трансплантация печени;
• заболевания брюшной полости: операции, кровотечение или накопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• острое воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
• разрыв расширенного участка аорты (аневризмы);
• состояния, которые требуют введения большого количества внутривенных растворов, например сепсис и шок.

При повышении внутрибрюшного давления может возникнуть синдром брюшного компартмента. Для того, чтобы приток крови к органам брюшной полости был достаточным, разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлением должна быть минимум 60 мм рт. ст. Если разница меньше, то нарушается нормальное кровообращение в органах желудочно-кишечного тракта и почек, что приводит к нарушению их работы и даже гибели.

Лечение внутрибрюшной гипертензии

Кроме устранения основного заболевания, лечение направлено на остановку кровотечения, удаление лишней жидкости из брюшной полости, борьбу с отеком внутренних органов. Важным направлением в лечении является также увеличение артериального давления путем внутривенного введения растворов.

Портальная гипертензия 

Повышение давления в воротной (портальной) вене и ее ветвях называется портальной гипертензией. Воротная вена собирает кровь от селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря и кишечника, и доставляет её в печень. В печени кровь очищается от вредных для организма веществ. Очищенная кровь течет обратно в большой круг кровообращения через печеночную вену [9].

Основной причиной портальной гипертензии является цирроз печени (рубцы на печены, которые нарушают её строение и работу), вызванный злоупотреблением алкоголем или воспалительными заболеваниями (гепатиты).

Симптомы портальной гипертензии

Из-за застоя крови в сосудах с поверхности печени и кишечника может просачиваться жидкость и собираться в брюшной полости, вызывая асцит.

Из-за того, что кровь не очищается в печени, в крови накапливаются токсины, которые вызывают сонливость и нарушение ориентации (печеночная энцефалопатия).

Еще одним симптомом портальной гипертензии является увеличение селезенки.

Лечение  портальной гипертензии

В первую очередь лечат заболевание, вызвавшее портальную гипертензию. Дальнейшее лечение направлено на профилактику осложнений, в частности кровотечений.

Внутричерепная гипертензия 

Повышение давления в полости черепа выше 20 мм рт. ст. называют внутричерепной гипертензией [10].

Увеличение внутричерепного давления возникает в следующих ситуациях:

1. отек мозга, кровоизлияние (гематома) или опухоль
2. увеличение количества ликвора (спинномозговой жидкости) вследствие воспаления оболочек мозга (менингита) появления опухоли или кровоизлияния, которые препятствуют оттоку спинномозговой жидкости
3. увеличение количества крови в сосудах из-за тромбоза вен черепа.

Симптомы внутричерепной гипертензии 

Повышенное внутричерепное давление проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой. Также у пациентов может определяться высокое артериальное давление, уменьшение частоты дыхания и сердцебиения, угнетение сознания от нарушения ориентации до комы. Для подтверждения диагноза нужно измерить внутричерепное давление и провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Внутричерепная гипертензия может осложняться судорогами, комой, инсультом и даже смертью мозга [11].

Лечение внутричерепной гипертензии

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины: удаление гематомы или опухоли, уменьшение отека мозга, возобновление оттока крови по венах при тромбозе.

При оказании неотложной помощи проводят различные мероприятия, включая оксигенацию, диуретическую терапию для снятия отека, седативные и противосудорожные препараты. В отдельных случаях может рассматриваться целесообразность проведения декомпрессионной краниотомии – открытие черепной коробки для уменьшения внутричерепного давления.