Гепатит

• ВИДЫ ГЕПАТИТОВ
• МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГЕПАТИТОВ
• СИМПТОМЫ ГЕПАТИТА
• ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТОВ
• ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕПАТИТОВ
• ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
• ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТОВ

Гепатиты – это группа различных по причине острых и хронических воспалительных заболеваний печени, которые приводят к нарушению ее структуры и функций. Острым считается гепатит, который длится менее 3 месяцев, а хроническим – более 6 месяцев. В промежутке от 3 до 6 месяцев говорят о затяжном течении гепатита. При этом некоторые гепатиты практически никогда не приобретают хронического течения. Так, например, вирусные гепатиты А и Е протекают лишь остро, а вот В и С часто имеют бессимптомное течение, выявляясь уже на стадии хронического процесса.

Виды гепатитов

В зависимости от причин, выделяют не только вирусные, но и множество других видов гепатитов. Наиболее известными и распространенными являются:

• вирусные гепатиты A, B, C, D, E, F, G, SAN, на фоне цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр и пр. (более подробно рассмотрены в разделе «Вирусные гепатиты»);
• медикаментозно-индуцированные, вызванные приемом антибиотиков, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных средств, противоэпилептических и других препаратов;
• токсические, как результат воздействия бензолов (например, на производстве лакокрасочных изделий), свинца, ртути, амантина (компонент в составе гриба бледной поганки), хлорсодержащих веществ;
• аутоиммунные (I, II и III типов), при которых организм воспринимает собственные клетки печени как чужеродные и вырабатывает антитела, уничтожающие их;
• связанные с обменными нарушениями, например, болезнью Вильсона (нарушение метаболизма меди, которая накапливается в различных тканях и органах, в том числе в печени), гемохроматозом (нарушение обмена железа);
• алкогольный гепатит, развивающийся вследствие злоупотребления алкогольными напитками. Этиловый спирт оказывает разрушающее действие практически на все органы, но в первую очередь – на печень. Частое употребление алкоголя приводит к воспалительному процессу в печени с дальнейшей гибелью гепатоцитов (клеток печени), замещением их жировой и фиброзной тканью;
• неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), при котором печень страдает от накопления жировых включений (стеатоза) на фоне общего нарушения метаболизма липидов.

Отдельно выделяют неспецифический реактивный гепатит, являющийся скорее реакцией печени на другое внепеченочное заболевание, чем самостоятельной патологией. Криптогенными называют гепатиты с неустановленной причиной.

Механизмы развития гепатитов

Все перечисленные факторы воздействуют на печень различными путями – прямо или опосредованно. Однако, все они могут запускать воспаление, что рано или поздно ведет к фиброзу (формированию грубой рубцовой ткани), а на этапе необратимых изменений и полного нарушения структуры печени развивается другое заболевание – цирроз.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Довольно распространено такое явление, как «стеатоз» печени (накопление жировых отложений в печени), однако следует понимать, что он является не только признаком неалкогольного стеатогепатита, но также может сопровождать алкогольное и медикаментозное поражение печени. Поэтому при диагностике гепатитов важное значение имеет исключение всех возможных причин.

Неалкогольная жировая болезнь печени является наиболее распространенной патологией печени в мире, а НАСГ, как одна из ее форм, вскоре может стать самым частым показанием для трансплантации печени [7]. Данное заболевание имеет несколько этапов развития: первый включает накопление жировых отложений (стеатоз), после чего в следствии оксидативного стресса развивается воспаление и фиброз (гепатит), что в дальнейшем может привести к циррозу и раку печени – гепатоцеллюлярной карциноме [8]. Важно сказать, что неалкогольный стеатогепатит часто ассоциируется с такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, ожирение, гипертоническая болезнь. Но даже при их отсутствии НАСГ практически всегда сопровождается инсулинорезистентностью (преддиабетом), гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией (повышением уровня холестерина и триглицеридов в крови).

Симптомы гепатита

Клиническая картина гепатитов разнообразна и во многом обуславливается причиной, длительностью и распространенностью патологического процесса, а также индивидуальными характеристиками организма больного, включая свойства иммунитета. Различают желтушную форму, безжелтушную и субклиническую. При этом легкие формы острых гепатитов часто протекают вовсе бессимптомно, выявляясь случайно при профилактическом обследовании.

Желтушная форма гепатита – классическое проявление гепатита в виде пожелтения кожи, склер и других видимых слизистых оболочек, которое может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Безжелтушная форма гепатита, как правило, включает наличие только диспепсических проявлений: дискомфорта или тяжести в правом подреберье, вздутие живота, тошноту, отсутствие аппетита. Субклиническая форма гепатита подразумевает наличие  астено-вегетативных нарушений в виде повышенной утомляемости, общей слабости, потливости, нарушений сна, перепадов настроения и пр. На фоне аутоиммунных и некоторых вирусных гепатитов больной также может предъявлять жалобы на боли в суставах.

У некоторых больных повышается температура тела, что часто является единственным симптомом, из-за которого человек начинает обследоваться. Все перечисленные жалобы могут варьировать и встречаться в различных комбинациях. При осмотре врач обнаруживает увеличение печени и болезненность в правом подреберье.

Диагностика гепатитов

Определение причины гепатита – сложная процедура, которая требует проведения множества лабораторно-инструментальных исследований. Ниже предлагается их перечень с объяснением основных результатов, типичных для различных форм гепатитов.

1. Общий анализ крови: повышение лейкоцитов и СОЭ могут указать на наличие любых воспалительных процессов в организме, а увеличение числа лимфоцитов часто сопровождает вирусные заболевания.
2. Биохимический анализ крови с включением в него следующих показателей, отражающих состояние печени: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), билирубин (связанный, несвязанный и общий). При этом преобладающее повышение АСТ над АЛТ указывает на алкогольное поражение печени, подъём ГГТП – на токсическое, ЩФ – на повреждение желчных протоков. Дополнительно могут быть определены показатели жирового обмена (холестерин, триглицериды), которые повышаются при НАСГ. Обязательно измерение глюкозы.
3. Коагулограмма – комплекс показателей, отображающий функцию свертывания крови, которая может резко нарушаться при заболеваниях печени и приводить к спонтанным кровотечениям.
4. При подозрении на аутоиммунный гепатит определяют специфические антитела в крови (ANA, SMA, LKM1, SLA, LP, AMA). При этом в случае определения спектра белков крови будет наблюдаться повышение гамма-глобулинов более, чем в 1,5 раза.
5. Обязательным является исключение вирусных гепатитов (описано в разделе «Вирусные гепатиты»).
6. Для диагностики болезни Вильсона проводят анализ крови на определение уровня церулоплазмина (при болезни Вильсона снижается).
7. Для исключения гемохроматоза проводят анализ крови на определение уровня ферритина (при гемохроматозе повышается).
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исследовать структуру печени, определить ее размеры, диаметр основных сосудов, обнаружить кисты или другие патологические образования. Более информативные методы – компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые могут проводиться с введением контрастного вещества.
9. Степень фиброза печени можно установить при помощи аппарата «Фиброскан», измеряющего эластичность печени в различных ее участках, а также сдав кровь в лаборатории для определения показателей, входящие в панель «FibroTest» (набор различных маркеров, по соотношению которых можно сделать дополнительные выводы). Кроме «FibroTest» существует панель «SteatoTest», которая позволяет определить степень жировой инфильтрации печени.
10. При подозрении на цирроз обязательно проводят эзофагогастродуоденоскопию для исключения варикозно расширенных вен пищевода (подробнее описано в разделе «Цирроз печени»).
11. При необходимости и наличии показаний проводится биопсия печени, которая как правило, дает ответы на все вопросы: от причины до стадии заболевания. Это инвазивная процедура, при которой специалист берет образец ткани печени. Она может осуществляться через кожу с помощью иглы и не требует объемного хирургического вмешательства. Для контроля правильности проведения процедуры используется ультразвук.

Осложнения гепатитов

Основные осложнения гепатитов включают цирроз печени (необратимые изменения структуры печени с выраженным изменением ее функций), печеночную недостаточность (потеря основных функций печени, что может приводить к летальному исходу), гепатоцеллюлярную карциному (рак печени).

При этом многое зависит от длительности гепатита, а также его природы. Так, например, вирусный гепатит В является причиной рака печени в 45% случаев [3], вирусный гепатит С переходит в хроническую форму гораздо чаще, чем В, а у больных с жировыми изменениями печени без признаков воспаления (до формирования НАСГ, что случается среди 10% больных) редко возникают все эти грозные последствия [9]. Заболевания печени могут приводить к кровотечениям, почечной недостаточности, отекам и нарушениям работы центральной нервной системы.

Лечение гепатитов

Вирусные гепатиты, как правило, лечат инфекционисты, реже – гастроэнтерологи и гепатологи. Алкогольный гепатит часто требует привлечения к терапии врача-нарколога или психиатра. Остальные формы подлежат лечению у  врачей-гастроэнтерологов.

Лечение гепатита, прежде всего является этиотропным, то есть направленным на устранение причины. Поэтому при вирусных гепатитах назначаются специальные противовирусные препараты и иммуномодуляторы (подробно описаны в разделе «Вирусные гепатиты»), при медикаментозных и токсических гепатитах следует остановить прием препаратов или прекратить внешнее воздействие вредных веществ, при болезни Вильсона могут назначаться средства, ускоряющие выведение меди из организма (Д-пеницилламин), а при гемохроматозе показаны препараты, связывающие железо в крови (дефероксамин) и даже кровопускания, приводящие к потере железа организмом, что при данной патологии будет иметь терапевтический эффект.

Аутоиммунные гепатиты требуют угнетения иммунной системы, поскольку только в этом случае организм прекратит продукцию антител и не сможет атаковать собственные клетки. Для этого применяют гормональные средства – преднизолон в высоких дозах, а также цитостатики – азатиоприн. В связи с рядом особенностей схем лечения, высокой частотой возможных осложнений от лечения, оно должно назначаться только врачом и проводиться под его динамическим контролем.

Лечение неалкогольного стеатогепатита:

• витамин Е в дозе 800 МО/день: является мощным антиоксидантом и предупреждает повреждение клеток печени свободными радикалами, что является одним из центральных механизмов развития стеатогепатита;
• статины (аторвастатин, розувастатин): снижают уровень холестерина и опасных липопротеинов низкой плотности в крови;
• метформин: нормализирует уровень глюкозы в крови при ее повышении. Следует отметить, что больные с сахарным диабетом должны проходить полноценную коррекцию углеводного обмена, в том числе препаратами инсулина при необходимости;
• урсодезоксихолевая кислота (УДХК): обладает рядом преимуществ, позволяя не только защитить клетки печени и улучшить свойства желчи, но и снизить дозу статинов [1].

Дополнительно проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия, направленная на улучшение общего состояния больного. В тяжелых случаях требуется пересадка (трансплантация) печени.

Гепатопротекторы в лечении гепатитов

Принято считать, что при всех видах гепатитов уместно назначение гепатопротекторов – препаратов, защищающих клетки печени от повреждений. Однако, такой термин используется лишь в странах постсоветского пространства, тогда как в Европейской современной литературе и международных протоколах он не встречается.

Под названием «гепатопротекторы» мы часто имеем в виду эссенциальные фосфолипиды (Эссенцеале Н), адеметионин (Гептрал), метионин, аргинин (Глутаргин), орнитин (Гепа-мерц), УДХК (Урсофальк, Урсохол), α-липоевую (тиоктовую) кислоту (Берлитион), силимарин (экстракт плодов расторопши, широко известный под названием Карсил), препараты артишока и других растений, витамины. Все эти средства тем или иным способом могут защищать или способствовать восстановлению клеток печени. Но, не смотря на ряд клинических преимуществ, не все они обладают достаточными доказательствами эффективности  лечении гепатитов. Какими же свойствами обладают эти вещества и почему их относят к гепатопротекторам? Рассмотрим наиболее часто назначаемые.

Фосфолипиды вместе с белками составляют основу клеточных мембран, поэтому  эссенциальные фосфолипиды назначают для восстановления клеточных структур гепатоцитов (клеток печени). Они являются для них своеобразным строительным материалом. Хотя фосфолипиды не влияют на процессы фиброза, они заметно снижают уровни АЛТ, АСТ и билирубина, что свидетельствует об уменьшении распада клеток печени, в частности на фоне алкогольного поражения печени [4].

УДХК обладает противовоспалительным действием и по некоторым данным способна угнетать формирование фиброзной ткани. Она также оказывает положительное воздействие на синтез и выделение желчи.

Силимарин стабилизирует клеточную стенку, препятствуя ее разрушению и имеет некоторые преимущества при вирусном гепатите С [11]. Силимарин также нейтрализует свободные радикалы, повреждающие клетки печени (антиоксидантный эффект). С последними также прекрасно справляется витамин Е, имеющий достаточную доказательную базу и входящий в официальный протокол лечения НАСГ.

Адеметионин является сильным дезинтоксикационным средством, которое вдобавок действует как антидепрессант. Его целесообразно назначать больным, принимающим противовирусные препараты и  пациентам с алкогольным поражением печени [6]. Он также существенно снижает показатели ГГТП, ЩФ и оказывает положительное влияние на жировой обмен при НАСГ [5].

Что касается других препаратов растительного происхождения, их нужно использовать с большой осторожностью и под контролем врача. Несмотря на существующие данные об их эффективности в лечении заболеваний печени, не стоит забывать о потенциальной гепатотоксичности многих из них, которая до конца остается не изучена [10]. При этом последствия от использования травяных «чудо-пилюль» могут долгое время существовать бессимптомно, однажды резко проявляясь в виде печеночной недостаточности [2]. Принимая препарат с сомнительной доказательностью его эффектов, необходимо всегда помнить не только о возможных преимуществах, но и неоправданных рисках для здоровья.

Профилактика гепатитов

Поскольку вирусные гепатиты В и С передаются через кровь,  в их профилактике на первое место выходит безопасное использование инструментов, контактирующих с кровью. Речь идет не только об использовании одноразовых шприцев, строгой дезинфекции инструментов в больницах, но и об использовании индивидуальных инструментов в маникюрных и тату-салонах. Важное значение имеет и защищенный половой акт. Следует отметить, что против гепатита С сегодня существует вакцина, которая может уберечь от этого опасного заболевания. Необходимо также отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, постараться исключить влияние токсических веществ даже в виде паров и газов. Длительно принимая какие-либо лекарственные средства, необходимо контролировать состояние печени при помощи анализов крови на печеночные ферменты и УЗД. Профилактика неалкогольного стеатогепатита сводится к борьбе с ожирением, гиподинамией, инсулинорезистентностью. Поэтому активный образ жизни и здоровое питание в этом контексте становятся очевидной необходимостью.