Газовая гангрена (анаэробная гангрена) — опасная для жизни анаэробная раневая инфекция, проявляющаяся омертвением (некрозом) мягких тканей, которое сопровождается тяжелой интоксикацией организма.
Заболевание получило широкую известность во время Первой мировой войны, когда у военных часто возникали опасные для жизни инфекционные осложнения ран, почти не встречавшиеся среди гражданского населения.
Сегодня частота развития газовой гангрены в мирное время составляет почти 5%, на войне — около 15%. При этом смертность от данной инфекции может достигать 50% из-за быстрого развития устойчивости ее возбудителей к самым современным антибиотикам и стремительно нарастающей тяжести состояния больного [1-4].
Причины развития газовой гангрены
Газовая гангрена вызывается анаэробными спорообразующими палочками из рода Clostridium, которые растут и размножаются при отсутствии кислорода. Клостридии широко распространены в почве, а также в кишечнике человека и животных. Существуют 2 основных пути инфицирования мягких тканей клостридиями:
- травматический (загрязнение почвой при массированном поражении мягких тканей: сдавливание, размозжение, огнестрельные и рваные раны; иногда — после инъекций, хирургических манипуляций);
- спонтанный (с током крови после операций на органах желудочно-кишечного тракта).
Возбудителями анаэробной инфекции являются Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematicus и Cl. histolitycum. Травматическая газовая гангрена чаще всего вызывается Clostridium perfringens, спонтанная — Clostridium septicum. Возбудитель может поражать все мягкие ткани, но главным образом — подкожную жировую клетчатку и мышцы.
При попадании в рану клостридии непрерывно выделяют экзотоксины и ферменты, в результате чего происходит накопление газов, лизис (растворение) и некроз мягких тканей. Продукты лизиса и некроза из раны всасываются в кровь, вызывая выраженную интоксикацию, которая определяет тяжесть течения и прогноз газовой гангрены [1-5].
Факторами риска развития газовой гангрены являются:
- несвоевременная и/или неадекватная первичная хирургическая обработка раны;
- отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (замкнутое пространство, тампонада, глухой шов, инородное тело, прекращение кровообращения);
- ослабленное состояние организма больного.
Симптомы газовой гангрены
Инкубационный период при газовой гангрене составляет от 3-6 часов до 3-5 суток. Данное заболевание отличается быстро нарастающими, бурными проявлениями, отсутствующими при других видах раневых инфекций.
Характерной особенностью любой формы газовой гангрены является отсутствие классических признаков воспаления раны на фоне отека и омертвения тканей, а также быстро нарастающей тяжести общего состояния больного, вызванной отравлением клостридиальными токсинами и продуктами распада тканей.
Ранними симптомами угрозы газовой гангрены являются потеря чувствительности и отсутствие сокращения мышц в нижних отделах пораженной конечности. Эти симптомы появляются даже при отсутствии внешних изменений раны.
Характерным признаком начавшейся газовой гангрены является сильная распирающая боль в области раны, ощущение "тесноты" повязки вследствие сильного отека и газообразования.
Газ в мягких тканях пораженного участка является достоверным признаком анаэробной раневой инфекции и свидетельствует о разрушении тканей клостридиями.
Наличие поверхностного газа можно выявить при ощупывании кожи: определяется "хруст сухого снега" (крепитация газовых пузырьков). При более глубоком поражении наличие газа выявляется простукиванием (перкуссией) браншами пинцета мягких тканей вокруг раны: появляется характерный "коробочный" (тимпанический) звук. При сбривании волос на коже вокруг раны слышится легкий треск ("симптом бритвы").
Кожа вокруг раны холодная на ощупь, отечная, вначале бледная, затем появляются бурые, бронзовые или синие пятна, пузыри (буллы) с коричневым содержимым. При надавливании на края раны могут выделяться пузырьки газа и грязная зловонная жидкость.
Одновременно с местными симптомами у больного быстро ухудшается общее состояние: нарастает лихорадка, интоксикация, тахикардия, бледность и гипотония вплоть до шока. В 70-100% случаев газовой гангрены смертность обусловлена сепсисом и почечной недостаточностью [1-6].
Виды заболевания
Газовую гангрену классифицируют по ряду признаков, в зависимости от особенностей течения инфекционного процесса.
По форме проявления симптомов:
- классическая эмфизематозная (преобладание газообразования над отеком);
- отечная (токсическая);
- тканерасплавляющая;
- некротическая;
- флегмонозная;
- смешанная.
По виду поврежденных тканей:
Клостридиальный целлюлит проявляется локализованной газовой гангреной через 3-5 дней после травмы. Газообразование в ране обильное, поверхностное, с ощутимой крепитацией вдоль мышечных футляров (фасций); боль незначительная. На коже вокруг раны образуются буллы с коричневым содержимым и неприятным запахом. Сильный отек конечности, поражение подлежащих мышц и тяжелое общее состояние развиваются редко.
При клостридиальном некротическом миозите первым симптомом является тяжелая, распирающая боль в ране. Края раны вначале бледные, затем становятся красными или бронзовыми, с волдырями, буллами, приобретая в итоге черновато-зеленый цвет. Газообразование менее выражено, отделяемое из раны имеет неприятный запах. Для этого вида газовой гангрены характерно быстрое утяжеление общего состояния больного: беспокойство (или апатия), дезориентация в пространстве. Сознание обычно сохранено; потеря сознания происходит в агональной стадии [1-3]
По времени течения анаэробной раневой инфекции:
- молниеносная;
- острая.
Осложнения газовой гангрены
Без адекватного лечения газовая гангрена осложняется септическим шоком, острой почечной недостаточностью, потерей конечности вследствие ампутации.
Действия пациента
При наличии малейших признаков заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Диагностика газовой гангрены
Заболевание можно диагностировать уже при тщательном осмотре раны и окружающей ее области.
Диагноз подтверждают при помощи посева и микроскопического исследования отделяемого раны. Количество клостридий удваивается каждые 7 минут, поэтому идентифицировать возбудителя газовой гангрены можно уже через 6 часов, что критически важно для быстрого начала лечения, ведь от этого зависит прогноз данного заболевания.
Дополнительными методами диагностики являются клинический и биохимический анализы крови, а также рентгенография пораженной конечности c целью определения газа в мышечной ткани [1-4].
Лечение газовой гангрены
Единственный метод лечения газовой гангрены — экстренное оперативное вмешательство, которое должно быть как можно более радикальным и быстрым. Одновременно с хирургическим лечением назначают антибиотики в высоких дозах, симптоматическую и поддерживающую терапию. В дополнение к основному лечению также применяют метод гипербарической оксигенации, используя 100%-й кислород под давлением.
Больного изолируют в отдельную палату отделения интенсивной терапии со строгим соблюдением правил противоэпидемического режима со стороны медперсонала [1-6].
Специфическим методом лечения газовой гангрены является введение поливалентной противогангренозной антитоксической сыворотки.
Профилактика газовой гангрены
Наиболее действенный метод профилактики газовой гангрены — своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны [1-6].
