Эссенциальная тромбоцитемия (первичная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз) характеризуется увеличением количества тромбоцитов выше 450×109/л, мегакариоцитарной гиперплазией, склонностью к кровотечениям или тромбозам [1].
Причины возникновения эссенциальной тромбоцитемии
Эссенциальная тромбоцитемия впервые была описана Геделем и Эпштейном в 1934 году, но ее причины и факторы риска четко не описаны до сих пор. Известно, что в патологический процесс вовлекается клетка-предшественница костного мозга. Увеличенная продукция тромбоцитов может быть обусловлена повышением чувствительности мегакариоцитов к цитокинам или, наоборот, ее снижением в отношении ингибирующих факторов.
Кроме того, большинство пациентов с эссенциальным тромбоцитозом имеют мутации в одном из трех генов: Янус-киназы 2 (JAK2), кальретикулина (CALR) или вирусного онкогена миелопролиферативного лейкоза (MPL) [1].
Симптомы эссенциальной тромбоцитемии
Клиническая картина заболевания у трети больных стерта. Симптомы появляются при закупорке сосудов кровяными сгустками (тромбозе), которые формируются из-за повышенного количества тромбоцитов. По перекрытому сосуду кровь с растворенным в ней кислородом перестает поступать к органам и тканям. При этом в пораженных участках возникает ишемия, которая может привести к гибели клеток.
В зависимости от расположения и диаметра закупоренного сосуда возникают состояния, которые описаны ниже.
Ишемия сосудов мозга, которая проявляется головными болями, снижением умственной работоспособности, головокружением, тошнотой, рядом неврологических признаков, которые связаны с нарушением работы задней и передней церебральных артерий.
Геморрагический синдром, проявляющейся в виде кожных кровоизлияний, кровоточивости десен. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из мочевых путей.
Эритромелалгия, которая выявляется жгучими пульсирующими болями в конечностях. Боль усиливается во время физических нагрузок, становится менее интенсивной во время отдыха, под воздействием холода. Часто болевой синдром сопровождает потемнение кожи или эритема, ощущение жара.
Тромбоцитемия может сочетаться с дистрофическими изменениями конечностей, синдромом Рейно, который заключается в болевых ощущениях в кончиках пальцев вследствие тромбоза мелких сосудов. У пациентов могут развиваться сухие некрозы кончиков пальцев ног или рук.
У беременных женщин, страдающих тромбоцитемией, возможны множественные инфаркты плаценты, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, задержка развития плода.
Диагностика эссенциальной тромбоцитемии
- Врачебный осмотр – выявление признаков тромбозов сосудов, увеличения селезенки и печени.
- Общий анализ крови – наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов (более 450х109/л). Тромбоциты становятся крупными, изменяют свою окраску, могут принимать необычную форму. Также могут обнаруживаться фрагменты мегакариоцитов в крови.
- Коагулограмма – оценка состояния свертывающей системы крови.
- Исследования костного мозга (трепанобиопсия, аспирационная биопсия) – исследование образцов костного мозга, которые получают из подвздошной кости и грудины. Выявляется увеличение количества мегакариоцитов (клеток-предшественниц тромбоцитов) и зрелых тромбоцитов.
- Специальные молекулярно-генетические и цитогенетические исследования – выявление характерных для данного заболевания мутаций.
- Дополнительные исследования: исследование функционального состояния легких; рентгенологическое исследование легких; ультразвуковое исследование печени, селезенки, сердца и других внутренних органов; колоноскопия, фиброгастроскопия позволяют исключить симптоматические тромбоцитозы при злокачественных новообразованиях, хронических и острых кровотечениях, инфекциях.
Согласно британским рекомендациям диагноз эссенциальной тромбоцитемии можно установить при обязательном наличии первых трех критериев из списка плюс один из двух других критериев [1].
- Стойкое увеличение количества тромбоцитов ≥450 × 109/л
- Наличие генетической мутации (например, в генах JAK2, CALR или MPL)
- Отсутсвуют другие миелоидные злокачественные новообразования, особенно истинная полицитемия, первичный миелофиброз, хронический миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром
- Отсутствуют причины реактивного тромбоцитоза и запасы железа в норме
- При оценке костного мозга определяется увеличение числа мегакариоцитов с преобладанием крупных мегакариоцитов с гиперсегментированными ядрами и большим количеством цитоплазмы.
Виды эссенциальной тромбоцитемии
Различают первичную тромбоцитемию (причина заболевания не может быть установлена) и вторичную, которая развивается вследствие инфекционного заболевания, кровотечения, ревматоидного артрита, саркоидоза, удаления селезенки, некоторых злокачественных опухолей.
Первичная тромбоцитемия также называется эссенциальной [1].
Действия пациента при подозрении на эссенциальную тромбоцитемию
При появлении признаков заболевания необходимо обратиться к врачу-гематологу.
Лечение эссенциальной тромбоцитемии
Терапия тромбоцитемии включает химиотерапию (цитостатические препараты), биологические препараты (альфа-интерферон), профилактику тромбозов и тромбоэмболии, тромбоцитаферез (аппаратное удаление тромбоцитов сепараторами клеток крови).
Если у больного отмечается нетяжелая симптоматика (легкая эритромелалгия, ишемия пальцев, периодические головные боли), медикаментозное лечение сводится к применению аспирина. Назначение потенциально опасного и токсического лечения, направленного на снижение уровня тромбоцитов, оправдано в более тяжелых случаях.
Пациентам старше шестидесяти лет, имеющим в прошлом тромбозы, а также больным с повышенным риском развития тромбозов и количеством тромбоцитов выше 1500×109/л также применяют препараты, способствующие снижению уровня тромбоцитов:
- гидроксимочевину, которая должна применяться пациентам в первую очередь;
- бусульфан, анагрелид, интерферон-альфа или руксолитиниб при непереносимости или неэффективности гидроксимочевины [1].
Осложнения эссенциальной тромбоцитемии
Среди тромботических осложнений чаще встречаются коронарные, церебральные и периферические артериальные тромбозы, реже – тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Геморрагические осложнения выражаются в возникновении легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечений, кожных геморрагий.
Развиваются лимфаденопатия и спленомегалия.
Прогноз данного заболевания в целом благоприятный. Однако в 20 % случаев первичная тромбоцитемия переходит в миелофиброз. В 2 % случаев заболевание трансформируется в острый лейкоз, при этом риски могут увеличиваться после проведения цитостатической терапии [1].
Профилактика эссенциальной тромбоцитемии
Профилактика эссенциальной тромбоцитемии не разработана.
