Эпилепсия

 

Эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, эпилепсией болеют свыше 50 миллионов людей в мире [1].

Основные причины эпилепсии

Точно определить причину развития эпилепсии сложно. Согласно статистическим данным, более чем в 60% случаях речь идет об эпилепсии с неустановленной причиной.

Причинами эпилепсии могут быть органическое заболевание мозга, травмы головы, опухоли или инфекционные заболевания мозга, абсцессы, внутримозговые кровоизлияния, интоксикация ртутью, свинцом, алкоголем, а также генетические факторы.

Симптомы эпилепсии

Наиболее характерным симптомом эпилепсии является эпилептический припадок. Он может возникать внезапно или постепенно; в некоторых случаях эпилептический приступ можно прогнозировать за несколько дней до возникновения. У больного возникает головная боль, нарушается сон и повышается раздражительность. Такие симптомы могут быть предвестниками эпилептического приступа, который произойдет в ближайшие дни.

При эпилептическом (генерализованном тонико-клоническом) приступе больной теряет сознание и падает. Появляются тонические судороги: сильное напряжение мышц тела, конечности вытягиваются, задерживается дыхание. Такое состояние длится примерно 20 секунд. Затем возникают клонические судороги: подергивание мышц шеи, туловища и конечностей.

Во время приступа у больного отмечается громкое хриплое дыхание, выделение пены изо рта. Клонические судороги длятся несколько минут, после чего наступает фаза расслабления.

Классификация эпилепсии

В 2017 году Международная лига борьбы против эпилепсии (ILAE) изменила классификацию эпилепсии и классификацию типов приступов [2]. Это было связано с получением новых данных об этом заболевании.

Типы приступов

Эпилептический приступ может быть фокальным, генерализованным или с неизвестным началом. При фокальном приступе очаг возбуждения образуется в определенном участке коры одного полушария. Когда возбуждение одновременно захватывает два полушария мозга, говорят о генерализованном приступе.

Типы эпилепсии

Выделяют фокальную, генерализованную, комбинированную (имеющую черты фокальной и генерализованной) эпилепсию и особый эпилептический синдром, который также является одной из форм эпилепсии.

В зависимости от этиологии различают структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные эпилепсии или же эпилепсии с неизвестной этиологией. 

Эпилептический синдром

Эпилептический синдром является комплексным понятием, включающим в себя тип приступа, данные ЭЭГ, провоцирующие факторы, возраст и ряд других параметров. К особым эпилептическим синдромам относятся: детская абсансная эпилепсия, синдром Уэста, синдром Драве,

Диагностика эпилепсии

В случае генерализованной эпилепсии установить диагноз несложно. Он устанавливается на основании клинической картины (судорожных приступов) и данных электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования.

Например, диагностика эпилепсии значительно затруднена при фокальной эпилепсии, когда приступы проходят без потери сознания. Детская абсанс-эпилепсия является еще одним случаем, когда необходим длительный ЭЭК-мониторинг с видео записью. Приступ-абсанс выглядит значительно легче, чем тонико-клонический и длится всего несколько секунд. Ребенок при этом выглядит, как задумавшийся или "мечтающий". Такие приступы сложно зафиксировать в присутствии специалиста, и родители обычно не успевают сделать видео запись, чтобы показать врачу. Единственной возможностью установить диагноз в таких случаях является видео-ЭЭГ-мониторинг.

Для определения локализации структурного очага применяются магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Однако, даже эти методы диагностики не всегда позволяют установить локализацию патологического очага в мозге.

Лечение эпилепсии 

Пациент с эпилепсией нуждается в лечении у высокопрофессионального специалиста-эпилептолога. Основной  подход к лечению эпилепсии – медикаментозная терапия. Поскольку в формировании электрической активности мозга принимают участие некоторые ионы, а также нейромедиаторы (глутамат и ГАМК), то противоэпилептические препараты, главным образом, направлены на коррекцию активности ключевых «игроков». Ниже перечислены основные группы противоэпилептических препаратов. 

• Блокаторы натриевых и кальциевых каналов (блокируют прохождение сигнала): карбамазепин, вальпроаты, фенитоин, леветирацетам.
• Препараты, влияющие на ГАМК (один из ключевых тормозящих нейромедиаторов): вигабатрин, тиагабин, бензодиазепины, фенобарбитал. 
• Ингибиторы высвобождения глутамата из окончаний возбуждающий нейронов: ламотриджин.
• Препараты комбинированного действия – лекарства, действующие на различные звенья гипервозбуждения в нервных клетках мозга.

При назначении медикаментозной терапии соблюдаются несколько важных принципов. 

1. Лечение одним препаратом всегда лучше, чем терапия несколькими лекарствами. Однако в некоторых случаях справиться с приступами эпилепсии можно только благодаря комбинированной терапии – тогда назначаются одновременно два препарата разных групп.
2. Применяется титрование доз – медленное повышение доз противоэпилептических препаратов до таких, которые оказывают терапевтический эффект [3].
3. Подбор препарата осуществляется в зависимости от вида эпилептических приступов, пола и возраста больного.
4. Длительность медикаментозной терапии при эпилепсии отличается в различных ситуациях, но составляет не менее 2-5 лет.
5. Рекомендуется медленная отмена противосудорожных препаратов (титрование в сторону уменьшения). Период схождения с дозы может составлять от нескольких месяцев и до года. Ни в коем случае нельзя отменять лекарства резко и самостоятельно: это может спровоцировать возобновление приступов. Как лечение, так и его отмена должны происходить под строгим контролем врача [3].

Подбор препарата

В настоящее время зарегистрированы свыше 30 различных противоэпилептических препаратов. И далеко не всегда удается с первого шага «попасть в точку», назначив один из них пациенту с эпилепсией. Приблизительно в 60% случаев приходится «попробовать» не менее трех препаратов, прежде чем определится тот, который эффективно предупреждает новые приступы. В ряде случаев подбор препарата проводится с помощью теста «одноразовый прием». Пациенту дают лекарство и спустя 3-4 часа делают энцефалографию. Если на энцефалограмме определяется снижение эпилептической активности, то, скорее всего, такой препарат при длительном его применении позволит избавиться больному от эпилептических приступов.

И все же остается немало пациентов, которым противосудорожные средства не помогают или помогают недостаточно, снижая частоту приступов, но не избавляя от них полностью. У таких больных могут быть эффективны другие методы лечения.

Хирургия

Суть нейрохирургического вмешательства при эпилепсии состоит в частичном или полном удалении очага в головном мозге. Если это невозможно, то проводится серия надрезов на коре, которые препятствуют распространению патологического возбуждения.

• Стимуляция блуждающего нерва. В некоторых случаях эпилептогенные очаги могут перемещаться по мозгу, и в таком случае хирургия неэффективна. Выходом в такой ситуации может стать стимуляция блуждающего нерва, который отходит от черепа вниз и контролирует работу внутренних органов. Суть такого лечения состоит в имплантации под кожу стимулятора, который передает импульсы на электроды, подведенные к блуждающему нерву.
• Глубокая стимуляция мозга. Несколько лет назад для лечения эпилепсии стали применять метод глубокой стимуляции мозга. При этом электроды устанавливают непосредственно в мозг для коррекции активности возбуждений. Как и в случае со стимуляцией блуждающего нерва, стимулятор (передающий импульсы к электродам) при глубокой стимуляции мозга устанавливается подкожно, а управлять им можно дистанционно. Уровень стимуляции можно контролировать в зависимости от клинической картины.

Диета при эпилепсии

Это один из наиболее древних методов лечения эпилепсии, который использовали во времена, когда у врачей не было возможности лечить больных эпилепсией ни лекарствами, ни сложными нейрохирургическими вмешательствами. Давно подмечено, что если в рационе питания существенно сократить углеводы и увеличить долю жиров, то это оказывает положительное влияние на электрическую активность мозга.

При увеличении потребления жиров в крови образуются продукты их окисления – кетоны. Удивительно, но клетки мозга в ходе эволюции научились питаться не только глюкозой, но и кетонами, а при таком питании меняется электрическая активность нейронов в сторону угнетения возбуждения. Согласно данным рандомизированного клинического исследования, кетоновая диета (то есть диета, основанная на жирах и исключающая углеводы) позволяет почти на 50% снизить количество эпилептических приступов [3].

Осложнения эпилепсии 

Больные эпилепсией рискуют получить следующие осложнения:

• травмы во время эпилептического приступа (опаснее всего – черепно-мозговые травмы);
• эпилептический статус – состояние, когда больной не приходит в сознание между приступами;
• отек легких из-за перегрузки левого предсердия;
• внезапная смерть;
• психические расстройства.

Профилактика эпилепсии 

Крайне важно предотвращать или устранять факторы, которые могут спровоцировать эпилептический приступ. Нужно стараться избегать травм головы, своевременно лечить заболевания головного мозга, отказаться от алкогольных напитков и кофе, а также избегать стрессов и недосыпаний. Пациентам с эпилепсией специалисты рекомендуют также отказаться от посещений любых шоу с громкой музыкой и световыми эффектами (вспышки могут провоцировать эпиприступ). Еще одно табу –  длительное пребывание за компьютером или планшетом. Пациенту и его близким необходимо быть внимательными, выявлять и устранять все триггеры, которые запускают эпилептический припадок. Такими триггерами могут быть любые факторы: определенная пища, физические или умственные нагрузки, эмоциональное напряжение и так далее. 

Список литературы:

1. Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения
2. Beniczky S., Rubboli G. et al. The new ILAE seizure classification: 63 seizure types? Epilepsia. 2017 Jul;58(7):1298-1300. 
3. Kverneland M, Molteberg E, Iversen PO, Veierød MB, Taubøll E, Selmer KK, Nakken KO. Effect of modified Atkins diet in adults with drug-resistant focal epilepsy: A randomized clinical trial. Epilepsia. 2018 Aug;59(8):1567-1576.