Эндометриоз

Болезненные месячные беспокоят в среднем половину женского населения планеты [1]. В некоторых случаях боль легкая и проходит после приема обезболивающего, в других случаях она настолько сильная, что мешает жизни, работе и буквально приковывает к кровати. Одной из причин болезненных менструаций может быть эндометриоз.

Что такое эндометриоз

Эндометрий – это ткань выстилающая полость матки изнутри. Под воздействием женских половых гормонов в эндометрии происходят циклические изменения. Каждый месяц его поверхностный слой утолщается и обильно кровоснабжается. Это позволяет создать самые благоприятные условия для прикрепления к матке оплодотворённой яйцеклетки и развития будущего ребенка. В случае если беременность не наступает, поверхностный слой отторгается и выходит наружу. Это и есть менструация. При эндометриозе клетки эндометрия разрастаются за пределами этого слоя. Ткань эндометрия имеет рецепторы к гормонам, что обусловливает в ней определенные циклические изменения, приводящие к менструации. Поэтому разрастание эндометриоидной ткани вне внутреннего слоя матки приводит к ежемесячным кровотечениям. Кровотечения, в свою очередь, обуславливают воспаление в окружающих тканях и основные проявления эндометриоза: боль, увеличение объёма матки, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов, которые могут образовываться не только в матке, но и в других органах, например в легких и сердечной сумке, хотя эти случаи довольно редки [2,3]. Появление очагов эндометрия в отдаленных от таза органов объясняется распространением клеток эндометрия через  кровеносные и лимфатические сосуды.

Виды и симптомы эндометриоза

• Генитальный эндометриоз, при котором поражаются половые органы. Он проявляется болью во время менструаций, длительными болевыми ощущениями в области таза, нижней части живота и спины, паха и болью во время полового акта. При поражении яичников возникают кисты - эндометриомы. Они могут разрываться и провоцировать острую боль в животе, похожую на боль при аппендиците [2,4].
• Экстрагенитальный эндометриоз, который может поражать абсолютно все органы и системы [5].
• Эндометриоз кишечника проявляется вздутием живота, болью при опорожнении кишечника, которая часто может сопровождаться диареей и запором.
• Эндометриоз мочевыводящих путей проявляется циклической болью над лобком, болью при мочеиспускании и / или учащенным мочеиспусканием при месячных.
• Эндометриоз легких встречается очень редко и может проявляться разрывом легких с последующим накоплением воздуха и крови в грудной полости, кровохарканьем, болью в груди и одышкой. Симптомы в целом цикличны и обычно начинаются через 24-48 часов после начала менструации.

Факторы риска развития эндометриоза

Факторы риска возникновения эндометриоза включают: эндометриоз у близких родственников, раннее начало менструаций, короткий менструальный (<27 дней) период с обильными и длительными менструациями (˃7 дней). Также эндометриоз чаще встречается у нерожавших женщин или тех, кто впервые родил после 30 лет [2,4].

Как снизить риск развития эндометриоза

К факторам, которые потенциально снижают риск развития эндометриоза, относят позднее начало менструаций, многоплодную беременность, длительное кормление грудью, прием комбинированных оральных контрацептивов (противозачаточных) в низких дозах, регулярную физическую активность [4].

Риск возникновения эндометриоза снижают физические упражнения длительностью не менее 4 часов в неделю.

Как подтвердить эндометриоз

Подтверждение диагноза требует дополнительных вмешательств, однако даже обычный гинекологический осмотр может натолкнуть врача на правильный диагноз. Наиболее распространенные находки при осмотре включают болезненность, фиксированный загиб матки назад, опухолевидные образования на яичниках или в малом тазу. Последние возникают вследствие «слипания» участков слизистой таза и формирования спаек [4].

Обследование при подозрении на эндометриоз

Для того, чтобы подтвердить эндометриоз, нужно провести диагностическую лапароскопию. При этом врач делает небольшой надрез на животе и через него вводит тонкую гибкую трубку с камерой (лапароскоп). Лапароскопия позволяет детально рассмотреть слизистую и увидеть очаги эндометрия. Если врач не уверен в том, что это эндометриоз, он может взять кусочек измененной ткани и исследовать его под микроскопом. Данная процедура называется биопсия [2,4,6].

УЗИ или МРТ не могут подтвердить диагноз эндометриоз.

Стадии эндометриоза

В таблице указаны стадии эндометриоза, которые выделяют эксперты  Американского общество репродуктивной медицины [4]:

Лечение эндометриоза

Эндометриоз редко излечивается полностью, поэтому терапия направлена в основном на уменьшение выраженности симптомов и темпов прогрессирования заболевания. Всем пациенткам рекомендуют здоровое питание, достаточную физическую активность и нормализацию сна. Дальнейший подход к лечению зависит от тяжести процесса и желания женщины забеременеть.

1. Обезболивание

Первыми препаратами для уменьшения боли являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, напроксен  и другие.

2. Препараты замедляющие распространения эндометриоза [2,4-6].

Все эти препараты влияют на активность яичников и используются как при генитальном так и при экстрагенитальном эндометриозе.

• Комбинированные пероральные контрацептивы (КОКи).

Эти препараты назначают всем женщинам с эндометриозом, которые не стараются забеременеть и не имеют противопоказаний. На рынке доступно множество КОКов: Регулон, Новинет, Жастинда, Ярина и др.

В случае неэффективности лечения или непереносимости КОКов также можно использовать:

• Прогестины : медроксипрогестерон и норэтиндрон.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (не зарегестрированы в Украине).
• Андроген: даназол.

Если женщина стремится забеременеть, следует избегать приема  НПВП, которые селективно блокируют ЦОГ-2, таких, как  целекоксиб, рофекоксиб и вальдекоксиб. Прием этих препаратов может задерживать или блокировать овуляцию, без которой беременность не возможна [7].

Поможет ли операция при эндометриозе

Даже после удаления участков эндометрия и эндометримом они могут появляться повторно, поэтому полное выздоровление невозможно. Однако, удаление спаек и кист и возобновление просвета фаллопиевых труб увеличивает вероятность беременности. Если женщина страдает сильной болью и больше не собирается иметь детей, облегчить симптомы можно путем удаления матки с/без яичников. При полном удалении яичников у женщины наступает искусственный климакс, который тоже может сопровождаться неприятными симптомами [2,4,6].

Чем опасен эндометриоз

Помимо влияния на качество жизни пациенток, эндометриоз ведет к бесплодию [2-4,6] и увеличивает риск развития рака яичников [3]. Раннее выявление эндометриоза способствует уменьшению прогрессирования заболевания, поэтому не терпите менструальную боль – обратитесь к врачу.

Комментарий эксперта

Несмотря на то, что эндометриозом страдает каждая 10 женщина в мире, мало кто слышал об этом заболевании. Стадия эндометриоза часто не соответствует тяжести симптомов: большое количество спаек и эндометриомы могут не вызывать вообще никаких жалоб. Из-за этого симптомы отсутствуют у трети женщин, а заболевание выявляют уже при лечении бесплодия.

Диагноз должен выставляться исключительно по результатам лапароскопии, тем не менее, УЗД может использоваться для контроля и оценки стадии эндометриоза. С помощью стадирования врач определяет индекс фертильности при эндометриозе (EFI) и выбрать оптимальное лечение. В то же время, абсолютно никакой ценности не несет такое обследование, как определение уровня ракового антигена 125 (СА 125).

Помимо стандартного лечения, включающего НПЗП и КОКи, появляется всё больше исследований о влиянии пищи на развитие эндометриоза. Существует информация о том, что фрукты и овощи, омега-3 жирные кислоты, витамин Д₃ и безглютеновая диета облегчают течение эндометриоза. В тоже время пациенткам с эндометриозом лучше ограничить красное мясо. Кофе не влияет на тяжесть и риск возникновения эндометриоза.