Астма

Что такое астма: общие сведения о болезни

Сегодня бронхиальная астма все еще является одной из центральных проблем не только системы здравоохранения, но и всего человеческого сообщества. Несмотря на достижения современной медицины, распространенность этого заболевания растет, особенно среди детей, у которых астма часто скрывается под различными "масками", что значительно усложняет своевременную диагностику. И хотя на протяжении последних лет смертность от астмы снизилась, современные международные исследования указывают на отсутствие адекватного контроля симптомов у большинства больных, независимо от пола, возраста, социального статуса и страны проживания. При этом, согласно результатам масштабного исследования REALISE, подавляющее большинство пациентов ошибочно считают, что они контролируют свою астму, применяя препараты по необходимости, для снятия приступа [1;2].

Учитывая сложившуюся ситуацию, международная структура "Глобальная инициатива по астме" (Global Initiative for Asthma, GINA) с 2002 года ежегодно публикует обновленные рекомендации по лечению и профилактике БА, основанные на результатах новых клинических исследований, которые призваны обеспечивать внедрение улучшенных стандартов лечения этого заболевания. Последние рекомендации GINA вышли в 2018 году.

Бронхиальная астма проявляется дыхательными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными. Астма характеризуется затруднением выдоха вследствие сужения бронхов (бронхоспазма), утолщения стенки дыхательных путей и увеличения в них количества слизи и определяется по наличию следующих признаков:

• свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
• ощущение давления в грудной клетке;
• экспираторная одышка (то есть одышка с затруднением вдоха), сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
• длительной сухой мучительный кашель;
• чувство паники во время приступа, потливость.

Диагностика астмы

Диагностика бронхиальной астмы проводится по результатам опроса и осмотра пациента. Опрос включает вопросы о возможных внезапных эпизодах кашля, хрипов, чувства нехватки воздуха, давления в грудной клетке, периодах появлениях этих симптомов, лекарствах, которые облегчают симптомы, семейной истории астмы и аллергических заболеваний.

При осмотре врач оценивает дыхание и проявление других аллергических реакций.

Для оценки функции легких и эффективности принимаемых лекарств используется спирометрия.

Симптомы астмы: как проявляется заболевание

Хрипы, одышка, ощущения стеснения в груди, кашель являются типичными симптомами БА. Пациенты с астмой, как правило, имеют более 1 из перечисленных симптомов, которые могут варьировать по интенсивности и времени возникновения. В ночное время или после пробуждения, а также во время респираторных инфекций симптомы обычно усиливаются.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА:

• вирусные инфекции;
• бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены;
• табачный дым;
• физические упражнения;
• стресс.

Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства).

Тяжесть астмы зависит от количества обострений. Сегодня главным фактором риска обострения считается неконтролируемая или плохо контролируемая астма как у взрослых, так и у детей [1;5].

Существенно повышает риск обострения даже у пациентов с минимальными проявлениями БА наличие любого из нижеследующих факторов:

• нарушение техники и режима ингаляций;
• частое использование бронхорасширяющих препаратов для быстрого облегчения симптомов (β2-агонисты короткого действия);
• неадекватно подобранные лекарственные препараты;
• отсутствие приверженности пациентов к лечению;
• сопутствующие заболевания и состояния (хронический риносинусит, диагностированная пищевая аллергия, ожирение).

Дополнительными факторами риска обострений у взрослых также считаются: курение, профессиональное облучение, повышенное образование слизи в бронхах.

У женщин с БА ухудшение симптомов наблюдается в следующих ситуациях:

• беременность;
• предменструальный период и менструация;
• поздний репродуктивный возраст в сочетании с высоким индексом массы тела (ИМТ) и персистирующей тяжелой астмой.

Для детей факторами дополнительного риска развития БА упоминаются недоношенность, низкий вес при рождении, большая прибавка веса в течение первого года жизни [1;3;4].

Научный комитет GINA более не рассматривает "основные психологические или социально-экономические проблемы" пациентов в качестве фактора риска обострений БА [1].

Лечение астмы

К счастью, БА сегодня можно эффективно лечить. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

• избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
• обходиться малым количеством медикаментов;
• вести продуктивный, физически активный образ жизни;
• иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
• избегать серьезных приступов или обострений заболевания.

Современное управление астмой (менеджмент) основано на оценке симптомов, назначении терапии и оценке ответа пациента на терапию.

Цели терапии БА: фокус на контроль симптомов и профилактику обострений

Основная причина госпитализаций пациентов с астмой-обострения, которые не всегда удается быстро снять даже при интенсивном лечении в условиях стационара. Соответственно, целями терапии БА являются:

• достижение хорошего контроля симптомов;
• минимизация рисков будущих обострений;
• контроль обратимости бронхиальной обструкции и нежелательных побочных эффектов лечения;
• возможность для пациента вести активный образ жизни

Ступенчатый подход к терапии БА: фокус на раннее лечение воспаления

Астма-это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, в основе которого лежат воспаление и бронхоспазм. В документе GINA-2018 подчеркивается, что хроническое воспаление дыхательных путей при БА присутствует даже у пациентов с незначительными симптомами этого заболевания. Поэтому воспаление и бронхоспазм являются основными точками приложения в лечении БА. Кроме того, астма характеризуется изменчивостью течения, поэтому на любом этапе лечения может потребоваться пересмотр схемы лечения.

Для контроля симптомов применяется ступенчатый подход (принцип "шаг вверх" — "шаг вниз"). Переход на "шаг вверх":

• непрерывная терапия (2-3 месяца) — при сохранении симптомов или обострении астмы на фоне лечения;
• краткосрочная терапия (1-2 недели) — во время вирусной инфекции или воздействия аллергена.

При достижении и поддержании контроля БА в течение 3 месяцев применяется переход на «шаг вниз». Лечащий врач может рассмотреть отмену или уменьшения дозы некоторых препаратов при определенных условиях, которые включат выбор благоприятного периода (отсутствие беременности, респираторной инфекции, путешествий) и уточнение исходной клинической ситуации пациента (контроль симптомов, показатели легочной функции).

Как часто пересматривают схему лечения БА?

Частота пересмотра зависит от начального уровня контроля симптомов, ответа пациента на предыдущее лечение, а также его возможности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно плану действий, разработанному совместно с лечащим врачом.

Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому пересмотр менеджмента заболевания может требоваться на любом этапе терапии.

После начала лечения в течение 1-3 месяцев необходимо посещать лечащего врача, затем контрольные визиты нужны каждые 3-12 месяцев. В период беременности пациентку консультируют каждые 4-6 недель.

На всех этапах лечения врач дополнительно уточняет диагноз (вариант, стадия, течение астмы), контролирует правильность выполнения техники ингаляций, воздействие аллергенов, переносимость и приверженность терапии. Таким образом, лечение БА представляет собой динамический процесс, который необходимо постоянно пересматривать в зависимости от ситуации конкретного пациента [1;7].

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС): раннее начало терапии

В рекомендации GINA-2018 добавлены пояснения, касающиеся раннего применения ингаляционных кортикостероидов (ИКС) как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами. Эти рекомендации основаны на данных новых исследований, в которых доказана эффективность ИКС в уменьшении воспаления дыхательных путей, улучшении контроля симптомов и функции легких, снижении риска обострений БА.

Ингаляционные кортикостероиды при беременности

В рекомендациях GINA-2018 приведены новые доказательства эффективности и безопасности применения низких доз ИКС для лечения астмы у беременных. Более того, научный комитет GINA подчеркивает, что отмена ИКС у беременных повышает риск обострений БА.

Ингаляционные кортикостероиды у детей в возрасте до 5 лет

Вначале назначают низкие дозы ИКС ежедневно или эпизодически, по необходимости, в зависимости от индивидуальной клинической ситуации ребенка. Еще одним вариантом достижения контроля симптомов является применение антилейкотриеновых препаратов (АЛТР) как в отдельности, так и в комбинации с ИКС [1;4].

Обострения бронхиальной астмы и последующее наблюдение. Лечение обострений астмы проводится в условиях стационара. После снятия обострения всем пациентам необходим контроль легочной функции до ее нормализации, так как во время выздоровления повышен риск повторного обострения БА. После обострения пациент в течение недели должен показаться своему врачу, который проконтролирует соблюдение режима лечения, правильность выполнения техники ингаляций, уточнит наличие факторов риска [1:2;5].

Нефармакологические методы контроля астмы

Другие методы лечения астмы могут рассматриваться в качестве дополнения к лекарственным препаратам. Среди таких методов выделяют регулярную физическую активность, отказ от курения, устранение воздействия промышленных аллергенов (в случае развития профессиональной БА).

Что касается полного прекращения воздействия тех или иных аллергенов, к которым чувствительны пациенты, в реале это, как правило, недостижимо. Поэтому основным методом контроля симптомов астмы является адекватное медикаментозное лечение. При этом основой успешной противовоспалительной и бронхолитической терапии БА является приверженность пациента к лечению и его желание регулярно выполнять рекомендации лечащего врача [1;8].

Профилактика приступов астмы

• Соблюдение чистоты в доме, проветривания помещения
• Устранение возможных очагов раздражения дыхательных путей (указанных выше факторов), лечение хронических заболеваний органов дыхания.
• Правильное питание и здоровый образ жизни.
• Своевременное лечение респираторных заболеваний.
• Использование только гипоаллергенной косметики.
• Заводить домашних животных нужно с осторожностью.