Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из тех заболеваний, которое вроде бы не смертельное, но жизнь портит изрядно. Можно забыть о посиделках в барах и кафе, деловых фуршетах и прочих мероприятиях, если не хочешь, чтобы вздувшийся и урчащий живот сообщил окружающим о твоих проблемах. Все свободное от работы время ты посвящаешь решению этой проблемы: посещаешь очередного врача, сдаешь …надцатый анализ, исключаешь из употребления еще один продукт, заподозренный в непереносимости, покупаешь очередную упаковку лекарств… Но результаты почему-то не соответствуют затраченным усилиям и деньгам. О том, почему так трудно вылечить синдром раздраженного кишечника, об истинных причинах его развития и о том, зачем нужен психиатр пациенту с СРК, нам рассказала врач-терапевт, аспирант кафедры внутренней медицины № 1 Украинской медицинской стоматологической академии, член «Young Talеnt Group» Украинской гастроэнтерологической ассоциации Татьяна Александровна Радионова.
За последние годы представления о причинах СРК изменились не один раз. Как сегодня специалисты объясняют его природу?
- В настоящее время синдром раздраженного кишечника рассматривают как одно из соматоформных состояний (когда при постоянных жалобах, указывающих на какое-либо заболевание, не обнаруживается патологического процесса, объясняющего причину симптомов). Симптомы, такие как боль в животе, урчание, вздутие, повышенное образование газов, диарея и запоры при СРК действительно имеют место, но органических причин (кишечной инфекции, серьезного хронического воспалительного процесса, анатомических изменений органов ЖКТ) не удается обнаружить. Установлено, что при синдроме раздраженного кишечника имеет место изменение нервной передачи от мозга к кишечнику, что, как правило, обусловлено психологическим стрессом и сказывается на моторике (движениях) кишечника.
Но ведь лечение при СРК все же назначают. Что же лечат, если нет никаких патологических изменений в органах?
- Лечение назначают симптоматическое, чтобы улучшить качество жизни и повлиять на те изменения в органах, которые все же имеются. Но особенность соматоформных расстройств в том, что выраженность этих изменений не соответствует тяжести симптомов, а настоящая причина симптомов – психогенная. То есть не очень значимые изменения в органах при наличии тревожного расстройства приводят к симптоматике, которая мешает человеку нормально жить. Например, у пациента, предъявляющего жалобы на чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, боль в области сердца, могут обнаружить пролапс митрального клапана. Но это не означает, что именно пролапс стал причиной этих симптомов, ведь множество других людей с пролапсом таких жалоб не предъявляют. Просто для тревожных людей характерна висцеральная гиперчувствительность-состояние, при котором минимальные стимулы приводят к появлению болей и нарушению деятельности соответствующего органа, в котором есть минимальные изменения. Так, у большинства пациентов с СРК имеется в анамнезе ранее перенесенная кишечная инфекция и минимальное воспаление в стенке кишечника, которые, в свою очередь, могут приводить к повышению кишечной проницаемости и изменениям состава микрофлоры. В таких условиях висцеральная гиперчувствительность обусловливает появление болей и нарушение деятельности кишечника, а именно - замедление или ускорение двигательной активности. Это, в свою очередь, приводит к диарее или запорам или к их чередованию. Всемирная гастроэнтерологическая организация (ВГО) отдельно выделяет постинфекционный, стресс-индуцированный, и связанный с определенными пищевыми продуктами СРК (пациенты с СРК часто сообщают, что появление диареи или запора связано с изменениями в питании).
Что является основанием для установления диагноза «синдром раздраженного кишечника»?
- При СРК пациенты обычно жалуются на боли в животе и проблемы со стулом (диарея или запор, или их чередование), впервые возникшие более полугода назад (часто симптомы сопровождают их с детства или десятками лет), однако на протяжении минимум 3-х последних месяцев они постоянны. В таком случае говорят о «непредсказуемом кишечнике», так как симптомы спонтанно возникают и проходят. Диареей принято считать более трех актов дефекации в сутки, а запором – менее трех раз в неделю. Наряду с симптомами со стороны ЖКТ могут наблюдаться следующие состояния: тревожность, изменения настроения, нервозность, депрессия, частые стрессовые состояния, синдром хронической усталости, головные боли, мигрень, фибромиалгия, хроническая боль в спине, нарушения сна, проблемы с мочеиспусканием и другие. Если врач после проведения дифференциальной диагностики убеждается в отсутствии других заболеваний, имеющих похожую клиническую картину (неспецифического язвенного колита, целиакии, фруктозной, лактозной непереносимости, рака, спаечной болезни кишечника, мальабсорбции желчных кислот и т.д.), то он ставит диагноз «синдром раздраженного кишечника» и назначает лечение. Но повторюсь - лечение будет симптоматическим: врач назначит средства от поноса или запора, обезболивающие средства, и это облегчит состояние на определенное время. Однако, данные меры не устранят истинную причину СРК – нарушение взаимодействия между мозгом и кишечником.
Значит, лечение СРК – бесполезное занятие?
- Это очень трудная задача, но не безнадежная при условии, если мы постараемся повлиять на глубинные причины возникновения синдрома. Поэтому при наличии у пациента с СРК признаков тревожного/депрессивного расстройства, частых стрессов, гастроэнтеролог или терапевт должен обязательно направить его на консультацию к психиатру или психотерапевту. Этого требуют современные стандарты лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кроме того, врач должен настоять на изменении пищевых привычек и образа жизни.
Что подразумевает изменение пищевых привычек?
- Следует употреблять только домашнюю еду, исключить острую, жареную и жирную пищу, алкоголь, сладкие газированные напитки.
Для уменьшения газообразования рекомендуются продукты с низким содержанием FODMAP (этот акроним состоит из первых букв названий углеводов, которые трудно перевариваются - олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов). Продукты с высоким содержанием FODMAP: пшеница, рожь, чеснко, лук, большинство бобовых, мед, сладкие фрукты, молочные продукты.
Эксперты отмечают, что воздержание от употребления глютена может уменьшить симптомы СРК, но это не является обязательной рекомендацией для всех. К продуктам, которые могут усугублять вздутие живота, относятся отруби, поэтому желательно выбирать другую пищу, богатую волокнами, которые необходимы для нормальной перистальтики кишечника. При запорах рекомендуется употреблять растворимые формы клетчатки (овес, бобовые, морковь, очищенный картофель и семена льна), пить достаточное количество воды. Следует избегать продуктов, которые трудно перевариваются (белокачанная, цветная, брюссельская капуста, брокколи, фасоль, лук и сухофрукты) или содержат подсластитель сорбитол. При вздутии живота необходимо регулярно употреблять овес (например, кашу), съедать по 1 столовой ложки льняного семени в день. С диареей поможет справиться сокращение потребления продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как цельнозерновые продукты (например, черный хлеб и коричневый рис), орехи и семена.
Имеет ли смысл делать тесты на пищевую непереносимость?
- В международных руководствах есть данные, что пищевая непереносимость может стать причиной возникновения симптомов СРК, поэтому иногда такие тесты (например, дыхательный водородный тест) помогают определить, что же вызывает симптомы, и почему лечение не всегда эффективно. Однако, абсолютная целесообразность проведения этих тестов сомнительна, к тому же невозможно исследовать абсолютно все пищевые компоненты, на которые может возникать реакция. Да и по поводу трактовки их результатов мнения специалистов расходятся. В целом дешевле и проще придерживаться тех диетических рекомендаций, которые описаны выше. Не помешает и ведение пищевого дневника, в котором пациент будет отмечать после каких продуктов наблюдаются те или иные симптомы.
Изменение образа жизни действительно может повлиять на симптомы СРК?
- Изменение образа жизни улучшает общее состояние и течение любого заболевания, если только речь не идет последних стадиях смертельных болезней. Необходимо регулярно выполнять физические упражнения, гулять, отводить достаточное время для сна. Обязательное условие – снижение уровня стресса, хотя оно и одно из самых трудных. Все мы живем в реальном мире, и далеко не каждый может позволить себе оставить работу или быстро выйти за пределы той жизненной ситуации, которая приводит к стрессу, повышенной тревожности или депрессии. Но эту проблему пациент будет решать с психиатром или психотерапевтом. Установлено, что психологическая/бихевиоральная терапия, включая когнитивно-поведенческую, лечение гипнозом, а также различные техники релаксации (например, йога) в дополнение к медикаментозному лечению приводят к улучшению состояния пациентов с СРК. И только при выполнении всех вышеуказанных мероприятий можно рассчитывать на успех в лечении синдрома раздраженного кишечника.
Имеет ли смысл принимать пробиотики и пребиотики в лечении синдрома раздраженного кишечника?
- Пробиотики, то есть препараты, содержащие живые полезные бактерии, рекомендованы к назначению в случае СРК с диареей. При этом не все пробиотики одинаково эффективны, и в современных руководствах перечислены только те штаммы микроорганизмов, которые имеют убедительную доказательную базу эффективности при симптомах СРК: Bifidobacterium infantis 35624, Bifidobacterium animalis DN-173 010, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus, Escherichia coli. Прием пробиотиков, содержащих другие бактерии или другие штаммы, возможно, не принесет вреда, но и пользы пациент не ощутит. Задача специалиста – выбрать из зарегистрированных в нашей стране пробиотиков те, которые содержат вышеуказанные штаммы бактерий. Пребиотики - природные вещества, которые нужны для размножения и роста микроорганизмов в кишечнике (инулин, лактулоза, олигофруктоза) - также могут применяться при СРК. Кстати, одним из относительно новых методов улучшения микрофлоры кишечника является трансплантация фекальной микробиоты, однако он требует дальнейшего изучения.
Таким образом, если вам поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника» следует запастись терпением и отнестись серьезно к рекомендациям врача. Иначе симптомы будут возвращаться вновь и вновь, мешая радоваться жизни.
