Согласно статистическим данным каждый день ее испытывает около 10% населения Европы и США, а ежемесячно – 50%. При этом только 2% людей с изжогой обращаются к врачу и проходят лечение. Остальные предпочитают устранять ее самостоятельно или вообще не обращать на проблему никакого внимания. В большинстве случаев пациентам с изжогой устанавливается диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При ГЭРБ происходит заброс кислого содержимого желудка обратно в пищевод (врачи называют этот процесс рефлюксом). Однако, ГЭРБ часто является лишь верхушкой айсберга. Что может лежать в основе возникновения этого неприятного симптома, чем он опасен, и почему при упорной изжоге может потребоваться помощь хирурга? Об этом мы поговорили с торакальным хирургом Полтавской областной клинической больницы им. М.В. Склифосовского Ростиславом Сергеевичем Радионовым:
О чем следует задуматься, если изжога беспокоит длительное время, а обычные приемы и препараты малоэффективны?
- Как правило, регулярное возникновение изжоги является основанием для установления диагноза ГЭРБ, лечение которой обычно не представляет трудностей. Но если медикаментозная терапия изжоги малоэффективна, стоит провести тщательное обследование, чтобы найти причины и устранить их. Без этого лечить саму изжогу, как симптом можно бесконечно, получив еще и набор побочных действий от применения лекарственных препаратов. В основе возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса (заброса) может лежать не только употребление определенной еды, нездоровый образ жизни или банальное переедание, но и структурная патология, то есть нарушение нормального строения органа. При ГЭРБ часто выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую также называют «диафрагмальная грыжа» или «грыжа пищевода». Чтобы понять, что это такое, нужно представить, что между пищеводом и желудком есть своеобразная заслонка – нижний пищеводный сфинктер. Вокруг располагается диафрагма – тонкий мышечный орган, помогающий нам дышать. Таким образом, в норме желудок располагается ниже диафрагмы в брюшной полости, а пищевод – выше нее в грудной полости. При этом диафрагма, окружая нижнюю часть пищевода, создает дополнительный барьер, препятствующий обратному току содержимого желудка в пищевод. Если в силу каких-то обстоятельств диафрагмальное кольцо расширяется, происходит выпячивание части желудка выше диафрагмы в грудную полость. В таком случае речь идет о грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Становится очевидным, что при таких условиях кислоте гораздо легче попасть в пищевод. Кроме диафрагмальной грыжи к ежедневной, устойчивой к консервативному (медикаментозному) лечению изжоге может приводить ахалазия кардии пищевода – нарушение его двигательной функции. Причиной изжоги могут быть также различные новообразования, в том числе - рак, прием определенных медикаментов, среди которых ряд препаратов, используемых при сердечной патологии. Не стоит забывать, что изжога часто сопровождает гастриты и язву желудка.
Почему возникает грыжа пищевода?
- Редко, но бывает врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то есть люди рождаются с этой аномалией. Однако, в большинстве случаев точную причину трудно установить. В основном возникновение диафрагмальной грыжи связывают с повышением внутрибрюшного давления, что происходит при беременности, ожирении и даже во время кашля, поднятия тяжестей и натуживания при дефекации. То есть, фактически, никто не застрахован от ее возникновения. Если говорить о группах риска, то диафрагмальная грыжа чаще встречается у женщин, людей с избыточным весом и лиц старше 50 лет.
Какие жалобы, кроме изжоги, могут свидетельствовать о наличии диафрагмальной грыжи пищевода?
- Стоит сказать, что многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вообще не испытывают никакого дискомфорта, а патология обнаруживается совершенно случайно при обследовании. Но это характерно для небольших грыж. Если все же речь идет о симптомах, то классическая картина – это изжога, которую невозможно отличить от таковой без наличия грыжи. Поскольку при диафрагмальной грыже меняется угол перехода пищевода в желудок, становится утрудненным и прохождение пищи. В свою очередь, больные отмечают дискомфорт в пищеводе во время и после еды, при глотании. Этот дискомфорт может проявляться в виде ощущения давления, комка за грудиной, распирания, непрохождения пищи и даже боли. Такую боль в груди можно легко спутать с болью на фоне сердечного приступа. В клинической практике известны случаи, когда диафрагмальная грыжа, находясь в грудной полости, непосредственно прилегала к сердцу и вызывала типичные симптомы ишемической болезни сердца (стенокардию – боли за грудиной). При этом результаты трансторакального УЗИ указывали на наличие опухоли сердца. Только последующее обследование позволило установить, что это не опухоль, а большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис.1).
Рисунок 1. КТ грудной клетки. На снимке видна большая диафрагмальная грыжа (указана стрелкой), сдавливающая левое предсердие сердца (фото J.Palios, S.Clements, S.Lerakis).
Большие диафрагмальные грыжи могут провоцировать возникновение различных видов аритмий. В литературе описаны приступы брадикардии, атрио-вентрикулярной блокады, пароксизмальной желудочковой тахикардии, экстрасистолии, которые пропадали после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Но эти примеры единичны, поэтому аритмии все же прежде всего требуют детального кардиологического обследования, а не поиска диафрагмальной грыжи. Однажды к нам был направлен больной с жалобами на боль в грудной клетке и одышку, у которого на компьютерной томографии (КТ) диагностировали абсцесс легкого, но дальнейшее обследование помогло установить наличие грыжи пищевода, которую собственно на КТ и приняли за абсцесс (рис.2). Вот почему так важно пройти полное обследование и правильно поставить диагноз.
Рисунок 2. КТ грудной клетки. На снимке видна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (указана стрелкой), представленная частью желудка с воздухом внутри. Подобная картина встречается при абсцессе легкого, внутри которого содержится жидкость (гной).
Как определить наличие диафрагмальной грыжи?
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть диагностирована с помощью специальной рентгенографии с контрастом (для этого больной перед исследованием должен выпить растворённый в воде сульфат бария), позволяющая врачу визуализировать пищевод, желудок и увидеть грыжу на рентгене. Также это можно сделать посредством эндоскопии (ФГДС или ЭГДС), при которой специалист через ротовую полость вводит специальный аппарат с камерой в пищевод и желудок, что позволяет обнаружить грыжевое выпячивание изнутри. Нужно отметить, что многие больные говорят, что им становится лучше после эндоскопии. Это обусловлено тем, что при прохождении эндоскопа грыжа может вправляться на место. Однако, это временное состояние, и вскоре грыжа появляется снова.
Чем опасны изжога и диафрагмальные грыжи пищевода?
- Ряд последствий обусловлен типом грыжи. Существует их два основных вида: скользящие (тип I) и параэзофагеальные (типы II-IV, находящиеся возле пищевода). При скользящей грыже желудок и часть пищевода, которая соединяется с ним, «соскальзывают» в грудную клетку через отверстие в диафрагме. Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа к счастью встречается реже, но вызывает больше беспокойств. В этом случае пищевод и желудок остаются на своих местах, но часть желудка сжимается внутри диафрагмального отверстия, располагаясь рядом с пищеводом. Здесь существует опасность того, что желудок может оказаться «задушенным» диафрагмой (грыжа ущемляется), его кровоснабжение перекроется и возникнет острое состояние, требующее неотложной операции. При этом любая грыжа может осложниться кровотечением, анемией, рубцеванием и сужением пищевода. Могут развиваться и бронхолегочные осложнения: ночью, когда человек находится в горизонтальном положении, кислое содержимое желудка может из пищевода затекать в бронхи, вызывая их повреждение, а также повреждение легочной ткани. И, конечно же, не стоит забывать о ГЭРБ, которая может иметь тяжелое течение с серьезным повреждением пищевода, образованием язв и развитием рака. Следует также подчеркнуть важность размера и расположения грыжи. Так, большие диафрагмальные грыжи за редким исключением требуют хирургического вмешательства.
Всегда ли нужно оперировать диафрагмальную грыжу?
Согласно современным взглядам и международным стандартам, считается, что, если больной не имеет никаких клинических проявлений, радикальное лечение не требуется. Однако, важно наблюдать за размерами грыжи, а также модифицировать образ жизни, чтобы собственные действия не провоцировали ее увеличение. Следует избегать переедания, поднятия тяжестей, тяжелой физической работы, упражнений для мышц пресса, наклонов, тесной одежды и тугих поясов. Обязательна борьба с лишним весом. Все эти факторы повышают давление в брюшной полости и могут способствовать росту грыжи. Если больной имеет скользящую грыжу небольших размеров, которая сопровождается изжогой без тяжелого повреждения пищевода, можно попробовать консервативное (медикаментозное) лечение у гастроэнтеролога. Медикаментозная терапия, конечно же, не устранит органический дефект, но может помочь избежать операции и многих осложнений. Для этого назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, рабепразол и другие) или Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин, циметидин). Эти препараты снижают кислотность желудочного сока, что помогает предотвратить агрессивное воздействие кислоты на стенки пищевода. К лечению часто добавляют прокинетики – лекарственные средства, нормализующие работу нижнего пищеводного сфинктера. Но если симптомы упорны, часты, преобладают ночью, резистентны к лечению, а грыжа больших размеров – следует рассмотреть хирургическое лечение. Считается, что обязательно следует оперировать параэзофагеальные грыжи, особенно те, которые сопровождаются выраженной симптоматикой. При таких грыжах существует высокий риск ущемления, что опасно для жизни. Однако, сегодня такая позиция является предметом активных дискуссий, и ряд специалистов утверждают, что показания к таким операциям должны учитывать еще и возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Поможет ли диета при изжоге на фоне диафрагмальной грыжи?
- При диафрагмальной грыже диета действительно важна, а также важен образ жизни. Больным с ГЭРБ на фоне грыжи рекомендуется избегать или минимизировать воздействие продуктов и веществ, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер, увеличивая вероятность попадания кислоты в пищевод: алкоголя, кофеина, никотина, шоколада, жирных продуктов, мяты. Не стоит ложиться в течение 2-3 часов после еды. За один раз следует употреблять небольшие порции пищи. Хороший прием – немного поднять головную часть кровати. Гравитация поможет не допустить попадания желудочной кислоты в пищевод во время сна.
Как выполняется операция при диафрагмальных грыжах и насколько это тяжелое вмешательство?
- Больным с частыми симптомами ГЭРБ на фоне большой грыжи пищевода проводят крурорафию – процедуру уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, через которое выпячивается грыжа, и фундопликацию – формирование манжеты из дна желудка вокруг пищевода, что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Крурорафия и фундопликация – это не разные операции, а две части одного процесса. Во время операции очень важно отделить грыжевой мешок от структур средостения (сердца, пищевода, нервов, сосудов, бронха, диафрагмы, плевры и пр.), поэтому для хирурга эта операция не всегда легкая. Операция может выполняться открытым доступом (полостная операция) через брюшную полость и лапароскопически. При лапароскопическом методе хирург делает несколько небольших (от 5 до 10 миллиметров) разрезов в брюшной полости. Через них вставляются необходимые хирургические инструменты и лапароскоп с камерой, позволяющий видеть органы брюшной полости, передавая изображение на экран. Оказываясь перед выбором между лапароскопией или полостной операцией, пациенты чаще всего делают выбор в пользу первого метода. Преимущества лапароскопической хирургии для пациента - небольшие разрезы, низкий риск инфекции, меньше боли и рубцов и более быстрое восстановление. Однако, в некоторых случаях лапароскопическая операция невозможна. Преградой для ее проведения может стать большое количество жировой ткани (при ожирении), а также спаечная болезнь.
Как долго восстанавливаются пациенты после лапароскопического удаления диафрагмальной грыжи?
Многие пациенты ходят самостоятельно уже на следующий день после такого вмешательства. Как правило, нет никаких диетических ограничений, и пациент может возобновить свою обычную деятельность в течение недели. Полное восстановление займет две-три недели. При этом следует избегать тяжелых работ и поднятия тяжестей в течение как минимум трех месяцев после операции.
Может ли возникнуть рецидив диафрагмальной грыжи после операции?
- К сожалению, нет никакой гарантии, что после операции грыжа не образуется вновь. Установлено, что чем шире диафрагмальное отверстие, тем выше вероятность рецидива. Поэтому при пластике большого пищеводного отверстия диафрагмы (составляет по различным данным более 5-8 см) для его укрепления показано использование специальных сеток.
Такие методики, как бандажирование желудка и лапароскопическое шунтирование имеют отношение к лечению грыж пищевода?
- Эти термины часто стоят рядом с термином «диафрагмальные грыжи» в интернет-запросах, но данные методики не имеют прямого отношения к радикальному лечению изжоги и устранению грыжевого дефекта. Данные операции используются для борьбы с лишним весом, также, как и рукавная гастропластика или гастрэктомия. Другой вопрос, что, если во время или до операции на желудке выявлена еще и грыжа пищевода, то тоже устраняют во время этого вмешательства. Сегодня такой подход широко распространен - это так называемые «симультанные операции». Их преимущество в том, что во время одного хирургического вмешательства, например, на брюшной полости, можно решить разу несколько проблем.
