Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):

1. переднее-медиальный
2. переднее-латеральный
3. сустентекулярный
4. фрагмент латеральной стенки
5. фрагмент задней суставной фасетки
6. фрагмент бугра пяточной кости

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Рис. 3. Переломы пяточной кости со смещением отломков.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

• латеральная проекция
• аксиальная проекция
• косая проекция Бродена
• передне-задняя проекция стопы

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Фликтены (эпидермальные пузыри) на 3-й день после травмы (рис. 13). Если бы после правильной оценки ситуации операция была выполнена в первые сутки после травмы, картина была бы кардинально иной.

Принятие правильного решения о тактике лечения переломов пяточной кости является важнейшим фактором успеха:

• Консервативное?
• Оперативное?
  • оперативные доступы
  • варианты остеосинтеза

Основной вопрос раннего лечения мягких тканей при внутрисуставных переломах пяточной кости – распознавание и реагирование на проблему при динамическом наблюдении.

Ургентное хирургическое лечение показано при:

• открытых переломах
• повреждении сосудов и нервов
• компартмент-синдроме
• нерепонируемых переломах и угрожающем давлении отломков изнутри

Защита мягких тканей от дальнейшего повреждения требует стабилизации отломков, поднятия конечности, динамической оценки степени тяжести повреждения мягких тканей и отсрочки окончательного вмешательства.

Тактика при открытых переломах пяточной кости:

• Первичная хирургическая обработка
• Первичная фиксация отломков:
• аппаратом внешней фиксации (рис. 14)
• малоинвазивный остеосинтез спицами Киршнера или винтами
• Отсроченый окончательный остеосинтез при необходимости (неудовлетворительное расположение отломков и удовлетворительном состоянии мягких тканей)

Острый компартмент-синдром наблюдается в 10 % случаев переломов! Клиника:

• отек

• сильная боль, этот пациент не даст вам спать всю ночь

• нарушение чувствительности

Необходимо помнить, что может потребоваться ургентная фасциотомия!

Раннее лечение при закрытых переломах – это:

• репозиция (устранения грубых смещений) отломков
• шинирование (иммобилизация) с помощью мягкой задней лонгеты
• возвышенное положение конечности
• оценка степени тяжести повреждений
• расстановка приоритетов

Ургентная хирургия при закрытых повреждениях редко необходима!

Показания к консервативному лечению:

• минимальное смещение по суставу
• минимальное смещение основных фрагментов
• медицинские противопоказания к оперативному лечению
• курение, алкоголизм, наркомания, псих. заболевания
• возраст более 60 лет

Консервативное лечение включает:

• холод 1–е сутки
• возвышенное положение конечности 4-7 дней
• обезболивающие, противоотечные средства
• задняя лонгета 7-10 дней
• в дальнейшем – разработка движений
• ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки 6 недель
• рентген-контроль через 6 недель и решение вопроса о дозированной весовой нагрузке
• дозированная весовая нагрузка через 6 – 8 недель
• рентген-контроль через 12 недель

Возможные проблемы после проведения консервативного лечения:

• наличие значительного смещения в подтаранном суставе ведет к развитию артроза подтаранного сустава
• наружный импинджмент-синдром за счет латерального экзостоза
• тендинит малоберцовых сухожилий
• деформация пяточной кости, расширение и уменьшение ее высоты

Показания к оперативному лечению:

• смещение суставных поверхностей более 2 мм ( или их ротация)
• дисконгруентность в суставе
• нарушение осевых взаимоотношений фрагментов пяточной кости
• отсутствие медицинских противопоказаний (сах. диабета, заболеваний сосудов нижних
• конечностей)
• открытые переломы
• пациент младше 60 лет
• пациент активно сотрудничающий с врачом
• не курящий пациент

Выбор метода остеосинтеза:

• Закрытая репозиция с использованием аппарата внешней фиксации является одним из самых распространённых методов лечения данной патологии в Украине. Его эффективность, особенно при внутрисуставных переломах с депрессией суставного плато, крайне сомнительна. Метод может быть использован только при переломах языкообразного типа.
• Закрытая репозиция с использованием малоинвазивного остеосинтеза спицами Киршнера или канюлироваными винтами к сожалению выполняется очень редко в небольшом количестве клиник. Незначительное количество наблюдений не позволяет сделать заключение об эффективности данного метода.
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной с винтами.

А вот закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty (рис. 15) – достаточно простой метод, который можно выполнить в любой клинике. Метод можно использовать только при переломах языкообразного типа, при всех других типах переломов выполнения репозиции данным методом практически невозможно. Важно помнить о необходимости рентгенологического контроля.

Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез или канюлированными винтами возможен при переломах с МИНИМАЛЬНОЙ депрессией суставного плато. Технология выполнения предполагает введение стержня в пяточный бугор после чего выполняется тракция по оси. Через небольшой разрез по латеральной поверхности поднимается суставная поверхность, дефект по возможности заполняется с помощью костной пластики. Затем через проколы в коже по спицам вводятся поддерживающие канюлированные винты.

Эту операцию выполняют при: наличии противопоказаний к открытому остеосинтезу, отказе пациента от остеосинтеза пластиной, у пожилых пациентов, которым длительная операция с кровопотерей противопоказана.

Рис. 15. Закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty.

Сроки операции открытой репозиции и внутренней фиксации определяются состоянием мягких тканей!

• Первые 6 – 12 часов с момента травмы выполнение данной операции возможно при наличии
• свободной операционной
• свободной операционной бригады
• необходимых инструментов и имплантов
• квалифицированного хирурга
• Не ранее 10 дней с момента травмы, когда спадает отечность стопы и на месте разреза появляются кожные складки. Оптимальные сроки – 14–20 сутки с момента травмы.

Хирургические доступы:

• Внутренний (рис. 16) сейчас практически не используется. Его можно использовать при многооскольчатых переломах сустентекулярного фрагмента, а также при открытых переломах (в 90% случаев открытые переломы сопровождаются медиальным расположением раны, которая является готовым доступом)
• Наружный (рис. 17). Основные проблемы – это сурральный нерв, который выполнении доступа, а также 2 сухожилия малоберцовых мышц. Во время рассечения тканей до надкостницы скальпель нужно держать строго перпендикулярно кости, чтобы не повредить перфорантные артерии (рис. 18). Затем лоскут отсепаровывается параллельно надкостнице. Лоскут удерживают с помощью спиц, что обеспечивает хорошую визуализацию подтаранного сустава (рис. 19).

Визуализация отломков достигается за счёт отведения наружной стенки, после чего открывается медиальный фрагмент сустентакулярного отростка (рис. 20), ориентируясь на который необходимо делать репозицию. Репозиция отломков может производиться с использованием стержня, введенного в пяточный бугор в сагиттальной или фронтальной плоскости (рис. 21).

Рис. 20. Визуализация перелома.

После выполнения репозиции проводится провизорная фиксация отломков спицами. Первые 2 спицы идут на фрагмент задней фасетки подтаранного сустава. Затем со стороны пяточного бугра спицами фиксируется передний фрагмент пяточной кости. При необходимости выполняется костная пластика дефекта, и пяточная кость закрывается наружной стенкой (рис. 22).

Рис. 22. Провизорная фиксация отломков.

Фиксация пластиной (рис. 23) может производиться несколькими способами:

• без стягивающих винтов на заднюю фасетку подтаранного сустава
• одним стягивающим винтом и спицей
• просто стягивающим винтом
• два стягивающих противоротационных винта

Во время операции необходимо выполнение интраоперационного рентгенологического контроля (рис. 24).

Рис. 24. Интраоперационный рентгенконтроль.

На сегодняшний день есть целый арсенал пяточных опорных пластин, которые хорошо фиксируют пяточную кость, пластины с угловой стабильностью (рис. 25).

Рис. 25. Примеры современных опорных пяточных пластин.

Необходимость применения костной пластики зависит от нескольких факторов:

• Степени тяжести перелома и величины костного дефекта, образовавшегося после выполнения репозиции
• Наличия у хирурга блокированных пластин (после появления блокированных пластин некоторые хирурги перестали использовать костную пластику, что, по их мнению, не оказало отрицательного влияния на результаты лечения)
• Наличия у хирурга искусственной кости.

В таблице приведены данные нашей клиники. У 33% пациентов с переломами пяточной кости использовалась костная пластика. Необходимость ее использования возрастала при нарастании тяжести костного повреждения.

Таб. 1. Оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости.

Клинические примеры.

Пример 1.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Рис. 28. Результат остеосинтеза с использованием опорной пяточной пластины.

Пример 2.

Суставная депрессия, у пациента развился компартмент-синдром (рис. 29).

В ургентном порядке выполнена фасциотомия, фиксация аппаратом внешней фиксации (рис. 30).Рис. 29. Суставная депрессия, компартмент-синдром.

На контрольной рентгенографии видно, что задняя фасетка подтаранного сустава стоит под углом 45° (рис. 31).

Через 2 недели после травмы (после закрытия фасциотомных ран) была выполнена окончательная репозиция и фиксация специальной пяточной пластиной и костная пластика (рис. 32).

Рис. 32. Остеосинтез с использованием опорной пяточной пластины.

Пример 3.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения.

Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

Рис. 35. Остеосинтез пластиной.

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Пример 4.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

• перелом пяточной кости
• компрессионный перелом кубовидной кости
• вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка

Рис. 36. Каскадное повреждение стопы.

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).

Рис. 37. Контрольные рентгенограммы после операции.

Пример 5.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Рис. 38. Суставная депрессия.

Послеоперационное введение пациента:

• возвышенное положение конечности3 –4 дня
• ранняя разработка движений в суставах
• снятиешвовна12 –14 сутки
• ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
• рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
• весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции

Осложнения:

• некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
• артроз подтаранного сустава
• нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
• тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
• варус заднего отдела стопы

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Рис. 41. Некроз краев послеоперационной раны.

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Рис. 42. Слишком длинные фиксирующие винты.

Осложнение - проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).

Осложнение - перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.

Заключение

• Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
• Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
• Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
• Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
• При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
• Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
• Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
• Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.