Ветрянка

Ветрянка (ветряная оспа) — это острое высокозаразное инфекционное заболевание, которое передается только от человека к человеку и характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках пятнисто-папулезно-везикулярной сыпи, интоксикацией и лихорадкой [1].

С давних пор ветряная оспа считалась легким вариантом течения натуральной оспы. В 1772 году немецкий врач О. Фогель впервые выделил ветряную оспу как самостоятельное заболевание под названием «варицелла»; в 1911 году бразильский врач Э. Арагао при исследовании содержимого пузырьков сыпи обнаружил активные частички возбудителя ветряной оспы («тельца Арагао»); сам вирус был идентифицирован в 40-х годах ХХ века [1;3]. Окончательное признание в качестве самостоятельного заболевания ветряная оспа получила после пандемии натуральной оспы в 70-х годах ХIХ столетия, когда встречались одновременные случаи заболеваний натуральной и ветряной оспой у одного и того же больного, а перекрестный иммунитет между этими инфекциями не формировался. Сегодня актуальность ветрянки обусловлена ее повсеместным распространением в мире и практически абсолютной восприимчивостью человека к этой инфекции. Возбудитель ветряной оспы также оказывает вредное воздействие на течение беременности и развитие плода. По числу регистрируемых заболеваний ветряная оспа занимает третье место после гриппа и других респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

В странах с низким уровнем вакцинации от ветряной оспы, этой инфекцией болеют в основном дети от 1 до 14 лет; пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года, а к 15 годам успевает переболеть около 90% населения. Однако в последние годы появилась тенденция к “повзрослению” заболевания, особенно среди населения городов. И если у детей ветрянка, как правило, характеризуется благоприятным течением, то у взрослых инфекция протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, с развитием осложнений. Особую опасность возбудитель ветряной оспы представляет для беременных женщин, которые не имеют иммунитета к этой инфекции (не болели и не привиты). После перенесенной ветряной оспы у 97% людей формируется стойкий пожизненный иммунитет, у остальных 3% возможно повторное заболевание при ослаблении иммунной системы. Новорожденные и дети в возрасте до 6 месяцев защищены антителами, полученными от матери, у которой есть приобретенный иммунитет против ветряной оспы.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для ветряной оспы характерны подъемы заболеваемости в осенне-зимний период и крупные вспышки каждые 2-5 лет [6].

Возбудитель ветрянки

Возбудителем ветряной оспы является представитель семейства герпесвирусов 3 типа, крупный ДНК-содержащий вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ). Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня высыпаний и к 7-му дню заболевания обнаружить его в элементах сыпи практически не удается. ВВЗ характеризуется чрезвычайной летучестью и может передаваться с током воздуха от больного человека к здоровому на расстояние до 20 метров, преодолевая лестничные пролеты, коридоры, шахты лифтов и системы вентиляции. Однако вирус мало устойчив во внешней среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и при температуре 50-52◦С инактивируется в течение 30 минут. При этом ВВЗ хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания.

Как и все представители семейства герпес-вирусов, ВВЗ после первичного заражения может годами бессимптомно находиться (персистировать) в организме человека и реактивироваться при ослаблении иммунной защиты. Соответственно, инфекция, вызванная ВВЗ, протекает в двух клинически различных формах: при первичном заражении развивается острое заболевание-ветряная оспа, а при реактивации хронической инфекции-рецидивирующий опоясывающий герпес [1;2;3;5].

Пути передачи, механизмы развития ветрянки 

Источником инфекции является больной человек, который наиболее заразен в крайние 1-2 дня инкубационного периода и до 5-7 дня с момента появления последнего элемента сыпи. Сыпь, покрытая корочками, не заразна.

Возбудитель ветряной оспы распространяется преимущественно воздушно-капельным путем при разговоре, чихании, кашле, поцелуях. Контактный путь передачи возможен при близком бытовом взаимодействии с больным ветряной оспой (реже-опоясывающим герпесом) в результате попадания слюны или содержимого пузырьков больного на неповрежденную кожу и слизистые оболочки здорового человека. Также встречается вертикальный путь передачи вируса ребенку от матери, впервые заболевшей ветряной оспой во время беременности.

Входными воротами для ВВЗ являются верхние дыхательные пути, в  которых происходит первичное размножение и накопление активных вирусных частиц. Затем вирус поступает в лимфатическую систему и в конце инкубационного периода с током крови разносится по всему организму, избирательно фиксируясь в поверхностном слое кожи (эпидермисе) и слизистых оболочках. В месте фиксации вируса формируется элемент ветряночной сыпи, который последовательно проходит несколько стадий. Вначале появляется маленькое красное пятнышко овальной или круглой формы; через несколько часов пятнышко трансформируется в бугорок (папула) с четко очерченными краями; через несколько часов или на следующие сутки в центре папулы образуется пузырек (везикула) с ровными краями и прозрачным (серозным) содержимым. Размеры везикул варьируют от 0,2-0,5 до 1 см. в диаметре и внешне напоминают «каплю росы». В некоторых случаях везикулы могут нагнаиваться, образуя пустулы, для которых характерно более глубокое поражение кожи с образованием рубцов. На слизистых оболочках изменения носят такой же характер, как и на коже. При подсыхании везикул на их месте остаются корочки, которые со временем отпадают без образования рубца, в отличие от натуральной оспы. У некоторых людей ВВЗ может пожизненно персистировать в нервных ганглиях и вновь активироваться при снижении иммунной защиты организма с развитием рецидива опоясывающего герпеса [1,5].

Симптомы ветрянки

 Ветрянка у детей в типичных случаях начинается остро, а в течении заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, начальных проявлений (продромальный), высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет от 10 до 21 дня, в среднем 14-17 дней.

Продромальный период длится 1-2 суток до появления сыпи и проявляется субфебрильной (до 37,5^◦) температурой тела, общим недомоганием, головной болью, тошнотой, иногда-рвотой. В некоторых случаях (преимущественно у детей до 10 лет) продромальные явления отсутствуют, и сыпь появляется в конце инкубационного периода. У детей старшего возраста и взрослых продромальный период проявляется чаще и характеризуется более выраженными недомоганием, интоксикацией, головной болью лихорадкой, тошнотой, болями в животе и пояснично-крестцовой области. Иногда продромальный период сопровождается катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель, першение и боль в горле), «маскируясь» под ОРИ.

Период высыпаний у большинства больных начинается на 2-е сутки заболевания и протекает толчкообразно. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи, но чаще всего-на волосистой части головы, лице и спине; реже-на груди, животе и бедрах. При этом на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует [5].

Сыпь при ветрянке

• многократные высыпания в несколько этапов, последовательно, в течение 2-5 дней, повышение температуры тела перед каждым эпизодом появления сыпи (волнообразная лихорадка);
• один из наиболее характерных симптомов - появление сыпи на волосистой части головы;
• на одном участке кожи могут располагаться элементы сыпи на разных стадиях развития («ложный полиморфизм»).
• высыпания часто сопровождаются покраснением кожи и сильным зудом.

Период образования корочек сопровождает конец периода высыпаний. Новые элементы сыпи обычно прекращают появляться к 5-му дню заболевания, а к 6-му дню практически вся сыпь покрывается корочками желтоватого или коричневого цвета. Время от появления первых элементов сыпи до отпадения корочек обычно составляет 2-3 недели.

Ветрянка у взрослых

Течение ветряной оспы у взрослых характеризуется рядом особенностей. 

• более тяжелое течение инфекции;
• чаще встречаются продромальные явления, высокая лихорадка (38,5-39^◦), которая держится дольше, чем у детей;
• сыпь появляется позже;
• высыпания на коже и слизистых оболочках более обильные, сохраняются длительное время; везикулы на слизистой оболочке рта и половых органов быстро вскрываются с образованием крайне болезненных язвочек;
• на коже часто развиваются пустулы, после которых могут оставаться рубцы;
• более высокая вероятность развития осложнений [1, 5].

Формы ветряной оспы

В зависимости от особенностей течения различают типичную и атипичную формы ветряной оспы.

Типичная форма ветрянки характеризуется кратковременной умеренной лихорадкой (37-38^◦), сопровождающей период высыпаний, который длится в среднем 3-5 дней. Сыпь на коже и слизистых оболочках не обильная, без нагноения, покраснения и зуда. Осложнения встречаются крайне редко.

При атипичной форме возможно как стертое (рудиментарное), так и  крайне тяжелое (генерализованное) течение инфекции. Также выделяют редко встречающиеся формы ветряной оспы: буллезную, геморрагическую и гангренозную.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или с единичными  высыпаниями; при этом элементы сыпи в большинстве своем не проходят полного развития, ограничиваясь появлением красных пятнышек или мелких папул и пузырьков. Высыпания на слизистых оболочках также единичны. Общее состояние не нарушено, температура тела может незначительно и кратковременно повыситься перед появлением сыпи. Рудиментарная форма обычно наблюдается у лиц, которые после контакта с больным ветряной оспой получили иммуноглобулин в период инкубации.

Буллезная форма развивается обычно у ослабленных взрослых, которые страдают сопутствующими хроническими заболеваниями. Буллезная форма характеризуется более крупными (от 1 см.) дряблыми везикулами, после вскрытия которых образуются вяло заживающие язвы.

Геморрагическая форма развивается у лиц, страдающих злокачественными болезнями крови (гемобластозы), геморрагическими диатезами и длительно получающих цитостатические препараты или кортикостероидные гормоны для лечения данных заболеваний. У таких людей на 2-3 высыпаний содержимое везикул быстро наполняется кровью, на коже и слизистых оболочках могут появляться кровоизлияния, также возможны носовое и другие кровотечения. После вскрытия везикул образуются черные корочки, глубоко располагающиеся в коже (некрозы), которые долго не отторгаются.

Гангренозная форма ветрянки развивается у крайне истощенных и ослабленных детей. Данная форма характеризуется наличием воспалительной реакции вокруг везикулы с геморрагическим содержимым. При этом везикула растет в размерах, вскрывается с образованием некротизированной черной корочки, после отпадения которой образуется очень глубокая, долго не заживающая язва. Такие язвы могут сливаться и поражать не только кожу, но и мышцы. Гангренозная форма ветряной оспы часто сопровождается наслоением бактериальной инфекции с развитием септического состояния.

Генерализованная (висцеральная) форма может возникать у ослабленных взрослых, которые  получали иммунодепрессивное лечение. Глубокое угнетение иммунной системы вызывает неспособность организма вырабатывать защитные факторы против ВВЗ, поэтому ветряная оспа у таких больных протекает в крайне тяжелой форме, с поражением внутренних органов и систем, а также с развитием осложнений. Генерализованная форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40^◦) и тяжелой интоксикацией. Из поражений внутренних органов чаще всего развивается первичная ветряночная пневмония, которая проявляется болью в груди, одышкой, кашлем с кровянистой мокротой.

По тяжести течения также различают легкую, среднетяжелую и тяжелую ветряную оспу. При легком течении состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная или кратковременно субферильная (до 37,5^◦). Период высыпаний составляет 2-3 дня: сыпь не обильная, типичная; большинство элементов сыпи часто ограничивается образованием пятен и папул, которые исчезают через 1-2 дня, без оразования везикул и корочек; сыпь на слизистых оболочках чаще всего отсутствует. Среднетяжелое течение характеризуется умеренной интоксикацией, лихорадкой до 38-39^◦, характерной обильной сыпью на коже, а у многих больных и на слизистых оболочках. Период высыпаний составляет 4-5 дней, иногда и дольше. При тяжелом течении ветряной оспы температура тела повышается до 40^◦, резко выражена интоксикация организма: головная боль, сильная слабость, нарушение сна, возможны рвота, жидкий стул, редко-судороги. Период высыпаний может затянуться до 7-9 дней; сыпь на коже и слизистых оболочках очень обильная, с образованием крупных везикул и язвочек, часто-с пустулами; корочки долго не отпадают, а после пустул могут оставаться рубцы. При среднетяжелом и  тяжелом течение ветряной оспы возможно развитие осложнений [1, 2, 4, 5].

Осложнения ветрянки

 Осложнения при данной инфекции встречаются редко (5-10%) и преимущественно в группе риска, которую составляют:

• взрослые;
• беременные;
• новорожденные;
• лица с ослабленным иммунитетом и тяжелыми хроническими заболеваниями.

Наиболее частым осложнением является присоединение вторичной бактериальной (стафилококковой или стрептококковой) инфекции: пиодермия, стоматит, конъюнктивит, отит, пиелит. У взрослых и беременных чаще всего (до 20%) на 3-5 день заболевания развивается ветряночная пневмония, которая характеризуется выраженной интоксикацией, болью в груди, одышкой и кашлем с кровянистой мокротой. К специфическим осложнениям, обусловленным непосредственным действием ВВЗ, относят поражения нервной системы (энцефалит, миелит, серозный менингит, мозжечковая атаксия) и внутренних органов (нефрит, миокардит, гепатит).

Ветрянка у беременных

В случае заражения ветряной оспой женщины в I и II триместрах беременности повреждающее действие вируса на плод встречается примерно в 25% случаев; пороки развития наблюдаются только у 1-3% новорожденных. Если женщина заболевает ветряной оспой за 1-4 недели до или 1-2 дня после родов, то вероятность заболевания новорожденного составит 20-25%. В случае заболевания женщины в последние дни беременности высока вероятность врожденной ветряной оспы, которая у ребенка протекает крайне тяжело. Если мать заболела за 5-10 дней до родов, признаки ветряной оспы у новорожденного проявляются сразу после появления на свет, однако сама инфекция протекает легче, так как у матери за время болезни успевают выработаться защитные антитела, которые передаются плоду [3].

Диагностика ветрянки

В типичных случаях диагноз ветряной оспы не представляет затруднений, ставится во время врачебного осмотра и не требует дополнительного подтверждения. Лабораторные методы исследования используются для диагностики атипичных форм инфекции, а также для уточнения диагноза в случае повторной ветряной оспы или ее дифференциации от других инфекций, которые сопровождаются везикулезной сыпью (опоясывающий герпес, ящур). Из лабораторных методов наиболее современным и точным является исследование крови на ДНК вируса ветряной оспы с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция). При необходимости используют другие специальные методы диагностики, направленные на обнаружение частиц вируса в содержимом везикул, спинномозговой жидкости или антител в крови больного [3, 6].

Лечение ветрянки (ветряной оспы)

Лечение в большинстве случае проводится на дому. Госпитализации подлежат только больные с тяжелым течением или осложнениями заболевания, лица из группы риска, а также те, кого нет возможности изолировать в домашних условиях [3].

Общие походы к лечению ветряной оспы включают поддерживающие меры, противовирусную терапию, использование специфического иммуноглобулина против ВВЗ, предупреждение осложнений [4].

Немедикаментозное лечение ветрянки

При легком и среднетяжелом течении ветряной оспы лечение проводится на дому и направлено в основном на профилактику вторичной бактериальной инфекции. Основу лечения составляют гигиенические мероприятия, уход за кожей и слизистыми оболочками больного:

• ежедневная смена белья и одежды;
• предотвращение нарушения целостности везикул (не расчесывать и не тереть кожу, покрытую сыпью);
• маленьким детям регулярно подстригают ногти и надевают хлопчатобумажные варежки на ночь;
• кожный зуд можно уменьшить с помощью прохладных компрессов и купания под несильным душем, а также ваннами с крахмалом или овсяной мукой [4];
• во время купания кожу нельзя тереть мочалкой; после купания нельзя вытирать полотенцем, а только аккуратно промокать;
• после каждого приема пищи необходимо полоскать рот слабыми антисептическими растворами (фурациллин) или просто кипяченой водой.

Немедикаментозное лечение также включает изоляцию и создание комфортных условий для больного. Рекомендовано частое  питье и питание небольшими порциями; пища должна быть механически и термически щадящей, достаточно калорийной [1, 5].

Лекарства при ветрянке

В  большинстве случаев ветряной оспы применяется терапия, направленная на облегчение симптомов. Для снижения лихорадки и уменьшения воспаления используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): парацетамол, ибоупрофен. Препараты аспирина при ветряной оспе не назначают.

В период высыпаний некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать элементы сыпи растворами анилиновых красителей (1% бриллиантовый зеленый, фукорцин). Обоснованием данной рекомендации является то, что хотя эти препараты не лечат сыпь, они ее подсушивают и предотвращают бактериальное инфицирование. Современной альтернативой применению анилиновых красителей является использование мазей и гелей с цинком («Куриозин гель»), при пустулах-мази с антибиотиком («Банеоцин») или антигистаминные гели для  местного применения («Псилобальзам», «Фенистил»).

При необходимости для облегчения зуда также назначают пероральные антигистаминные препараты в различных формах выпуска (таблетки «Лоратадин», «Цетрин», сиропы «Кларитин», «L-цет”).

Антибиотики назначают только при развитии бактериальных осложнений. Вид и доза препарата назначается индивидуально в соответствии с конкретной ситуацией у больного [2, 3, 4].

Специфическое противовирусное лечение (ацикловир, валацикловир) используют в следующих случаях:

• тяжелое течение ветряной оспы;
• осложнения ветряной оспы;
• врожденная ветряная оспа;
• лица, которые получают лечение кортикостероидными препаратами;
• лица из группы риска;
• лица с тяжелыми нарушениями иммунитета (заболевания крови, иммунодефициты).

Профилактика ветрянки

Включает неспецифические и специфические методы, направленные на прерывание цепочки передачи вируса и предотвращение заражения, особенно лиц из группы риска.

Неспецифические методы профилактики [1;5;6]:

• своевременная диагностика заболевания;
• изоляция больного до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи;
• частая влажная уборка и проветривание помещения, в котором изолирован больной;
• в детских коллективах детей разобщают с 11 по 21 день после выявленного контакта с больным ветряной оспой.

Специфические методы включают пассивную (после заражения ветряной оспой) и активную профилактику. Пассивная профилактика не предотвращает инфекцию, но помогает существенно уменьшить ее проявления. Для этого используют иммуноглобулин с повышенным содержанием антител против ВВЗ. Препарат вводят внутримышечно не позже 10 дня после контакта с больным ветряной оспой. Введение иммуноглобулина в первую очередь проводится лицам из группы высокого риска, которые не болели ветряной оспой и не привиты от нее [2;3;4;6]:

• беременные женщины;
• дети, рожденные от матерей, заболевших за 5-10 дней до или через 2 дня после родов;
• лица с тяжелыми хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом.

Наиболее надежным методом предотвращения заболевания является активная профилактика с помощью вакцинации, которая показана всем здоровым лицам, не имеющим иммунитета против ветряной оспы. На сегодняшний день разработана живая вакцина против ВВЗ, которая используется в большинстве стран мира в следующих случаях [2;3;4;6]:

• экстренная профилактика ветряной оспы не позже 3-го дня после контакта;
• плановая профилактика здоровым детям в возрасте 12 месяцев и старше, а также подросткам и взрослым, не болевшим ветряной оспой и не привитым от нее;
• лицам из группы риска, не болевшим ветряной оспой и не привитым от нее.