Риносинусит

Синусит и риносинусит: определяемся с терминами

Околоносовые пазухи (или синусы) – это полости верхнечелюстной, лобной, клиновидной и решетчатой костей, которые соединяются с носовой полостью. Воспаление слизистых оболочек синусов называется синуситом. Однако, поскольку воспаление околоносовых пазух почти всегда возникает одновременно с воспалением слизистой носа (ринитом), то в Европейских рекомендациях по риносинуситу (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS) [1] эти два понятия объединены в термин «риносинусит», что подразумевает собой воспаление как слизистых оболочек околоносовых пазух, так и слизистой оболочки носа.

В народе вместо термина "риносинусит"  используют слова  "простуда" или "насморк". В европейских рекомендациях EPOS термин "обычная простуда" используется как синоним к термину "острый вирусный риносинусит".  Поэтому, если врач вдруг поставил вам диагноз «риносинусит», не пугайтесь. Вы просто простудились.Основная причина риносинусита – вирусная инфекция. Вирус, попадая в слизистые оболочки дыхательных путей, приводит к развитию воспалительной реакции, из-за чего появляются характерные для простуды симптомы. В редких случаях риносинуситы вызываются бактериями, что требует иного подхода в лечении, о чем мы поговорим ниже.

Острый и хронический риносинусит

Чаще всего речь идет об остром риносинусите (или простуде), который длится до 10 суток. Если же симптомы заболевания сохраняются более 10 дней, то, скорее всего, это острый поствирусный риносинусит. Симптомы в данном случае могут сохраняться до 12 недель. И, наконец, хронический риносинусит – это воспаление слизистых оболочек околоносовых пазух и носа, которое беспокоит более 12 недель (3-х месяцев). Бытует мнение, что хронический риносинусит (или синусит)  – следствие недолеченного острого риносинусита. Однако это не так. Причина хронического течения заболевания до сих пор неясна. Врачи склоняются к мнению, что факторами развития хронического риносинусита выступают определенные анатомические особенности носа и околоносовых пазух, при которых нарушается нормальная циркуляция воздуха, что благоприятно сказывается на размножении некоторых видом патогенных микроорганизмов, поддерживающих постоянное воспаление.

Критерии риносинусита: симптомы и диагностика 

Различают так называемые малые и большие симптомы риносинусита (синусита). К большим симптомам относятся заложенность и выделения из носовой полости, а к малым – болевые ощущения (или давление) в области лица, головная боль, а также ослабление обоняния. Диагноз «риносинусит» в подавляемом большинстве случаев устанавливается на основании жалоб пациента. Врач учитывает симптоматику заболевания, анамнез, а также данные осмотра. В обязательном порядке врач выполняет осмотр и пальпацию челюстно-лицевой зоны, а также осматривает ротоглотку и зубы пациенты. В некоторых случаях проводится и риноскопия – осмотр слизистой оболочки носа с помощью специального инструмента (риноскопа). Как правило, вышеперечисленных мероприятий достаточно для постановки верного диагноза, однако бывают и некоторые «исключительные» случаи. Если речь идет о сложном случае, рецидивирующем или нетипичном синусите, то в таком случае пациенту могут назначить следующие инструментальные и лабораторные исследования:

• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Определение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивного белка.
• Бактериологические исследования (взятия мазка, смыва).

Симптомы острого риносинусита (простуды) неспецифичны и часто наблюдаются при некоторых других заболеваниях. Поэтому врачу важно провести идифференциальную диагностику, исключив такие заболевания и состояния как аденоидит, аллергический ринит, острый инвазивный грибковый риносинусит, а также головную боль, которая не связана с риносинуситом.

Бактериальный риносинусит

Более чем в 95% случаев риносинуситы вызываются вирусами. Бактериальный риносинусит 9синусит)  - более редкое являение  (от 2 до 10% случаев). Крайне важно вовремя заподозрить бактериальную этиологию заболевания, поскольку от этого зависит и план лечения, и процесс выздоровления больного. Заподозрить бактериальный риносинусит можно, если у больного температура тела выше 38 градусов. Выделения из носа при этом могут быть бесцветными, желтыми или зелеными. При подозрении на бактериальный риносинусит  назначают анализы на определение уровня СОЭ и С-реактивный белок (СРБ).

Лечение риносинусита согласно рекомендациям EPOS

Эксперты EPOS отмечают, что острый риносинусит (синусит) является болезнью, которая в подавляющем большинстве случаев проходит самостоятельно без применения лекарственных препаратов. Все, что вам нужно – обеспечить обильное питье (во избежание обезвоживания) и домашний режим [1]. При остром риносинусите (обычной простуде), согласно рекомендациям EPOS, можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), а также анальгетики (парацетамол). Взрослые могут проводить орошения носа солевыми растворами. Как правило, уже спустя 36-48 часов после такого лечения больной ощущает заметное облегчение симптоматики. Если же облечения симптомов нет, то следует обратиться к врачу-отоларингологу. В рекомендациях EPOS указано, что при умеренных и тяжелых формах риносинусита могут использоваться глюкокортикоидные (гормональные) противовоспалительные препараты (обычно выпускаются в виде спреев). При этом в рекомендациях EPOS описаны лишь два таких препарата для лечения риносинусита – Метилпреднизолон и Преднизон. Антибиотики назначают только при подозрении на бактериальный риносинусит, при вирусной природе заболевания эти препараты неэффективны. 

Опасны ли спреи с гормонами

Большинство людей относится с опаской к гормональным препаратам. Многие боятся побочных эффектов, которые могут возникнуть при приеме глюкокортикоидов. Однако, проведение ормональной терапии с соблюдением всех правил отмены препарата не влечет никаких тяжелых последствий. При риносинусите используются не системные, а топические глюкокортикоиды (назальны спреи), которые практически не всасываются в кровь. Уровень биодоступности назальных спреев, содержащих глюкокортикоиды, составляет менее 1%. Поэтому вы можете быть спокойны в отношении этих препаратов. При этом, естественно, назначать их должен врач, а перед использованием – внимательно читайте инструкцию!

Какие методы лечения признаны неэффективными

Популярным средством от заложенности носа являются деконгестанты – препараты, быстро снимающие отечность слизистой путем сужения сосудов. Это всем известные спреи или капли для носа (например, Фармазолин, Риназолин и другие). Клинические исследования не продемонстрировали  ускорения выздоровления больных с острым риносинуситом (простудой) при применении сосудосуживающих средств. Поэтому эксперты EPOS НЕ рекомендуют использовать их при риносинусите в качестве монотерапии. В «черный список» неэффективных средств при риносинусите попали и горячие паровые ингаляции. Эксперты EPOS после скрупулезного изучения исследований на этот счет не увидели убедительных доказательств в пользу паровых ингаляций при риносинусите. Более того, вдыхание горячего пара может вызвать ожог слизистой.

Комментарий эксперта

Заведующий кафедрой отоларингологии Ивано-Франковского Нацонального медицинского университета, д.мед. н., профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "Отоларингология" Попович Василий Иванович.

На какие критерии следует опираться при назначении антибиотиков для лечения риносинусита?

 - Сразу отмечу. что антибиотики всегда должен назначать только врач. К сожалению, в нашей стране купить антибиотик можно без рецепта, даже несмотря на распоряжение Кабинета Министров о запрете продажи таких препаратов в аптеках без рецепта врача. Однако, проблема не только в пациентах, которые бесконтрольно принимают антибиотики, но и врачах, часто необоснованно назначающих антибиотики. Нередко врачи прописывают антибиотики при риносинусите (обычной простуде) во избежание развития бактериальной инфекции и осложнений. Однако, согласно статистическим данным, серьезные осложнения при риносинусите возникают редко [2], а вот вред от необоснованного приема антибиотиков обеспечен почти в каждом случае. Назначать антибиотики следует только если наблюдаются не менее ТРЕХ  симптомов, свидетельствующих о бактериальной природе риносиснусита: 

• бесцветные и гнойные выделения из носовой полости;
• выраженная боль в области лица (больше с одной стороны);
• лихорадка (температура выше 38 градусов);
• «две волны» заболевания  (ухудшение состояния после начальной, более легкой фазы заболевания);
• повышение уровня СОЭ и С-реактивного белка.

Задумайтесь - так ли часто вы наблюдаете у себя или Вашего ребенка три признака из всех перечисленных? Между тем, антибиотик  - это чуть ли не первый препарат, который покупает каждый пациент с простудой в стремлении побыстрее вернуться " в строй", а часто это происходит "без отрыва от производства". Многие уверены, что начав принимать антибактериальный препарат, они становятся безопасными для окружающих. Но это не так. Ведь в 95 % случаев причиной простуды (острого риносинусита) становятся вирусы, а на них антибиотики не действуют. Таким образом, больной человек, не пожелавший остаться дома всего на несколько дней (или поставленный руководством в такие условия) продолжает заражать окружающих и наносит урон своему здоровью применением серьезных препаратов. 

Существуют ли особенности лечения риносинусита (простуды) у детей?

Принципиальных различий в лечении риносинусита у взрослых и детей нет. Но считается, например, что применение солевых растворов для орошения носа у детей при насморке неэффективно, в отличие от взрослых. Существуют также ограничения на использование некоторых препаратов. 

Топические (местные, в виде спреев) глюкокортикоидные препараты используются только при поствирусном риносинусите и только у детей старше 12 лет. Согласно рекомендациям EPOS, использование муколитических препаратов, пероральных антигистаминных препаратов и деконгестантов для лечения риносинусита у детей использовать НЕ рекомендуется. Что касается антибиотиков, то их назначают с соблюдением того же принципа, что и у взрослых  пациентов, то есть только при наличии четких критериев бактериального риносинусита. Даже зеленые выделения из носа. - это еще не повод для  назначения антибактериальной терапии, хотя на практике именно этот симптом становится частой причиной для такого лечения. Между тем, гнойные выделения не являются специфическим признаком бактериального синусита, и состояние ребенка следует оценивать с учетом всех симптомов и их влияния на его физическую активность. 

*Кокрановское сотрудничество – международная организация, изучающая эффективность медицинских технологий по строгой апробированной методологии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

• Острый синусит.