Пневмония

Пневмония – это острое воспаление альвеол легких и прилежащих тканей. Альвеолы – это мелкие воздухоносные мешочки в легких, в которых непосредственно происходит обмен кислорода и углекислого газа.

Почему возникает пневмония [1,3]

Пневмония - это инфекционное заболевание, и чаще всего оно вызывается бактериями. В более редких случаях причиной могут стать вирусы или грибки.  В зависимости от вероятного возбудителя, пневмонию делят на негоспитальную и госпитальную.

Что такое негоспитальная пневмония (НП) [3]

Негоспитальной или внебольничной пневмонию называют, если заболевание возникает у человека:

• не в больнице;
• менее чем через 48 часов после поступления в стационар;
• через 4 недели после выписки с больницы.

Что такое госпитальная пневмония [3]

Госпитальную или внутрибольничную пневмонию можно заподозрить, если заболевание началось

• позднее чем через 48 часов после поступления пациента в больницу;
• менее чем через 4 недели после выписки.

Причиной госпитальной пневмонии являются возбудители, которые «живут» в больницах. Многие из них обладают устойчивостью к существующим антибиотикам, поэтому лечение госпитальной пневмонии – более сложная задача по сравнению с лечением негоспитальной пневмонии.

Какие возбудители вызывают негоспитальную пневмонию [1,3]

Вероятность того, что пневмония вызвана тем или иным возбудителем зависит от:

• возраста пациента
• сопутствующих заболеваний
• тяжести пневмонии, которую определяют по специальным шкалам, например, по шкале CRB-65
• опыта применения антибиотиков в прошлом

Опираясь на эти критерии, всех пациентов с негоспитальной пневмонией делят на 4 группы тяжести.

Группа	Характеристика	Вероятный возбудитель
І	Легкое течение Нет сопутствующих заболеваний Не принимали антибиотики предыдущие 3 месяца		S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Вирусы
ІІ	Легкое течение Есть сопутствующие заболевания Принимали антибиотики предыдущие 3 месяца		S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae Вирусы
ІІІ	Среднетяжелое течение		S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae Вирусы
ІV	Тяжелое течение		S. pneumoniae Legionella spp. C. pneumoniae H. influenzae S. aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Вирусы

Пациентов І и ІІ групп можно лечить дома, а пациентов ІІІ и IV‑ исключительно в больнице.

Что такое шкала CRB-65 [1,2]

Это шкала для оценки симптомов, которая включает четыре показателя:

• Нарушение сознания: возбуждение, галлюцинации, нарушение ориентации в пространстве, потеря сознания, кома.
• Частота дыхания ≥ 30 / мин
• Систолическое артериальное давление (АД) <90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.
• Возраст> 65 лет

Каждый из симптомов оценивается в 1 бал.

0 балов – легкое течение, возможно лечение дома;

1 бал или 2 балла (если один из них – возраст больше 65 лет) – течение средней тяжести, нужна госпитализация в стационар;

2 балла и больше – тяжелое течение, срочное лечение в условиях реанимации.

Симптомы пневмонии [1-3]

Чаще всего пациентов беспокоит:

• кашель;
• одышка;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• боль в груди.

Эти жалобы возникают и при других заболеваниях дыхательной системы, поэтому очень важно дополнительное обследование.

Обследование при подозрении на пневмонию [1-3]

Обследование пациента с вероятной пневмонией должно включать:

1. Осмотр врача

При осмотре доктор оценивает общее состояние больного и, с помощью перкуссии (простукивания) и аускультации (прослушивания фонендоскопом) оценивает состояние легких.

2. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография является главным методом диагностики пневмонии, без которого постановка диагноза невозможна. Снимок обязательно нужно сделать в двух проекциях: прямо и со стороны пораженного легкого. Если после осмотра не ясно, с какой стороны возникло воспаление, делают правый боковой снимок.

Первый снимок делают до начала лечения, затем повторяют не ранее, чем через 14 дней после начала приема антибиотика для оценки эффективности лечения.

3. Дополнительные исследования включают:

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты)
• Исследование мокроты (бактериоскопия мазка по Грамму)
• Посев мокроты на специальные благоприятные для роста бактерий вещества (культуральное исследование) с последующей оценкой выросших видов бактерий.

Подтверждение диагноза пневмонии [1-3]

Обязательным условием для постановки диагноза пневмонии являются характерные изменения на рентгенограмме в сочетании как минимум с двумя из перечисленных ниже признаков:

• острое начало заболевания с температурой тела выше 38° С;
• кашель с выделением мокроты;
• данные осмотра: притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное и/или жёсткое бронхиальное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы в одной точке и/или крепитация;
• лейкоцитоз (более 10х10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг лейкограммы (более 10% палочкоядерных нейтрофилов).

Как лечат пневмонию [1-3]?

Основой лечения всех больных с пневмонией являются антибиотики. Для того, чтобы не терять время, возбудителя редко определяют с помощью микроскопа. Врачи назначают антибиотик, исходя из наиболее вероятных для каждой группы пациентов возбудителей (эмпирически).

Было проведено много клинических исследований, в которых определяли наиболее действенный и безопасный антибиотик для лечения пневмонии. В результате для каждой из 4 групп пациентов определили:

• препарат выбора – антибиотики, с которых стоит начинать лечение всем пациентам группы;
• альтернативные препараты - антибиотики, применяющиеся при неэффективности препарата выбора, которую оценивают через 48-72 часа после начала лечения.

Антибиотики для лечения пневмонии [1-3]

1. Бета-лактамные антибиотики:

• Пенициллины — амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота.
• Цефалоспорины:

II поколения – цефуроксима аксетил.

III поколения – цефотаксим, цефтриаксон.

V поколения – цефтаролин.

• Карбапенемы — имипенем, меропенем, дорипенем.

2. Макролиды – азитромицин, кларитромицин, джозамицин.

3. Фторхинолоны:

• III поколения – левофлоксацин.
• IV поколения – моксифлоксацин, гатифлоксацин.

4. Тетрациклины – доксициклин.

5. Аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин.

Лечение пневмонии у больных І группы [1-3]

Лечить пациента можно дома, препараты назначают в форме таблеток.

Препарат выбора:

1.Амоксициллин или

2.Макролид при подозрении, что заболевание вызвано C. pneumoniae, M. pneumoniae

Альтернатива:

1. Макролид или доксициклин, или фторхинолон III-IV поколения при неэффективности аминопенициллинов

2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколения при неэффективности макролида

Лечение пневмонии у пациентов ІІ группы [1-3]

Лечить пациента можно дома, препараты назначают в форме таблеток.

Препарат выбора:

1.Амоксицилин/клавулановая кислота или

2.Цефуроксима аксетил

Альтернатива:

1.Добавить к предыдущему препарату макролид или

2.Заменить на фторхинолон III- IV поколения

Лечение пневмонии у больных ІІІ группы [1-3]

Лечить пациента нужно в больнице (терапевтическом отделении), препараты назначают внутривенно или внутримышечно в сочетании с таблетками.

Препарат выбора:

1.Аминопенициллин (преимущественно защищенный) + макролид (таблетки), или

2.Цефалоспорин ІІІ поколения + макролид (таблетки).

Альтернатива:

1.Фторхинолон III-IV поколения или карбапенем (неактивный в отношении синегнойной палочки эртапенем) +макролид (per os), или

2. Цефтаролин +макролид (таблетки).

Лечение пневмонии у пациентов IV группы [1-3]

Лечение должно проводиться в больнице, в условиях реанимационного отделения. Антибиотик назначают внутривенно.

Препарат выбора:

Защищенный аминопенициллин +макролид, или

Цефалоспорин III поколения + макролид, или

Эртапенем + макролид, или

Цефтаролин + макролид

Альтернатива:

Фторхинолон III-IV поколения+ β-лактам

При подозрении на синегнойную палочку:

1.Цефалоспорин III-IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) + аминогликозид или

2.Цефалоспорин III-IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) + ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Альтернатива:

Карбапенем (имипенем, меропенем или дорипенем)+ аминогликозид или ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Как оценить эффективность антибиотика при пневмонии [1-3]

Оценку проводят через 48-72 часа после начала приема антибиотика. Лечение эффективно в случае:

• уменьшения интоксикации
• снижения температуры тела
• отсутствия признаков дыхательной недостаточности

Если этих симптомов не было до начала лечения, нужно ориентироваться на показатели анализа крови.

Как долго нужно принимать антибиотик при пневмонии [1-3]

Длительность терапии зависит от тяжести заболевания. Как правило, антибиотик можно отменять через 3-5 дней после нормализации температуры.

Течение пневмонии	Длительность антибиотикотерапии
Легкое	7 дней
Средней тяжести	7-10 дней
Тяжелое	10 дней

Если подозреваемый возбудитель - микоплазма или хламидия, лечение должно длиться 10-14 дней.

Когда можно прекратить прием антибиотика при пневмонии [1-3]

Антибактериальная терапия может быть прекращена при:

• температуре тела ниже 37,5 °С;
• отсутствии симптомов интоксикации;
• отсутствии признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в 1 мин);
• отсутствии гнойной мокроты;
• количестве лейкоцитов в крови меньше 10х10⁹/л;
• количестве нейтрофилов – менее 80%;
• количестве юных форм – менее 6%;
• отсутствии ухудшения картины при рентгенологическом исследовании.

Чем опасна пневмония [1-3]

Наиболее распространенные осложнения пневмонии:

• Абсцесс легких: при этом часть легкого погибает, и на этом месте формируется полость.
• Гнойный плеврит. Плевра – это два листа соединительной ткани, покрывающие легкие. При осложненном течении пневмонии плевра воспаляется, и между этими листами может накапливаться гной.
• Дыхательная недостаточность.
• Инфекционно-токсический шок и сепсис: возникают, когда бактерии выделяют в кровоток большое количество токсинов. Для того, чтобы остановить этот процесс, организм выделяет активные вещества (цитокины), которые вызывают воспаление. Кроме полезных свойств цитокины вызывают расширение сосудов с резким падением артериального давления (шок) и активируют формирование кровяных сгустков (тромбов) в сосудах, что нарушает нормальное кровообращения во всех органах.

Профилактика негоспитальной пневмонии [1-3]

На сегодня существуют следующие вакцины, способные защитить от наиболее распространенных возбудителей пневмонии:

1. Антипневмококовая вакцина

• Неконъюгированная полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ-23), более эффективна у здоровых взрослых молодого возраста и менее – у пациентов пожилого возрасти и/или сопутствующими заболеваниями. 
• Конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ-13), которую рекомендуют взрослым старше 50 лет и/или сопутствующими хроническими заболеваниями

2. Противогрипозная вакцина

Перечисленные вакцины можно вводить в один день, в разные руки. Вакцинацию нужно повторять ежегодно, в октябре-первой половине ноября.

Кому рекомендуется вакцинироваться от пневмонии и гриппа [1-3]

• людям старше 50 лет;
• жителям домов и пансионатов для престарелых;
• пациентам с хроническими дыхательными и сердечно-сосудистыми заболеваниями
• женщинам во II и III триместрах беременности
• врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений;
• сотрудникам отделений длительного ухода;
• членам семей (в том числе и детям) людей, относящихся к группам риска;
• медицинским работникам, которые ухаживают на дому за людьми, принадлежащими к группам риска.