Остеопороз

• ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ОСТЕОПОРОЗ
• КАКИЕ БЫВАЮТ ВИДЫ ОСТЕОПОРОЗА
• КАКИЕ ЛЕКАРСТВА МОГУТ УМЕНЬШАТЬ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ
• КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОСТЕОПОРОЗ
• ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТЕОПОРОЗ
• КОМУ НУЖНО ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА ОТ ОСТЕОПОРОЗА
• ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
• РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕДНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ОСТЕОПОРОЗА

Остеопороз – это состояние, при котором снижается плотность костей и возрастает риск переломов даже при незначительных травмах.

Почему возникает остеопороз [1]

Наши кости постоянно обновляются. За это отвечает 2 вида клеток:

• остеокласты – клетки, которые разрушают небольшие участки кости;
• остеобласты – клетки, которые создают новую костную ткань.

Равновесие между процессами разрушения и формирования костной ткани обеспечивает ряд гормонов и биологически активных веществ, наиболее значимые из которых:

• Паратгормон

Выделяется в паращитовидных железах. При снижении уровня кальция в крови он усиливает работу остеокластов, кость разрушается и в кровоток поступает необходимое количество кальция.

• Кальцитонин

Вырабатывается в щитовидной железе. Этот гормон активирует остеокласты и увеличивает плотность костей.

• Эстрогены

Женские половые гормоны имеют защитное влияние на костную ткань: снижение уровня эстрогенов во время менопаузы ускоряет развитие остеопороза у женщин.

• Витамин D

При нехватке витамина D нормально не усваивается кальций, его уровень в крови падает, а это, в свою очередь, активирует паратгормон.

Максимальной плотности наши кости достигают в 30 лет и остаются в таком состоянии еще 10 лет, после чего процессы разрушения начинают преобладать над процессами формирования костной ткани. У женщин в первые 5-7 лет после начала менопаузы кости теряют плотность особенно активно, затем этот процесс замедляется.

Какие бывают виды остеопороза [1]

Остеопороз бывает:

• Первичный (95% случаев) – самостоятельное заболевание, которое возникает из-за возрастного снижения количества половых гормонов.
• Вторичный (менее 5% случаев) - является симптомом других заболеваний или побочной реакцией на прием определенных препаратов.

Причины первичного остеопороза [1]

Первичный остеопороз возникает не из-за одной причины, а из-за сочетания различных факторов риска, включая:

• Курение
• Чрезмерное потребление алкоголя или кофеина
• Остеопороз у родственников
• Недостаточный прием кальция и витамина D
• Сидячий образ жизни
• Худощавое телосложение
• Ранняя менопауза
• Европеоидная или монголоидная раса

Причины вторичного остеопороза [1]

• Рак
• Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ)
• Хронические заболевания почек
• Прием определенных лекарств
• Эндокринные заболевания: повышенное выделение паратгормона, гормонов щитовидной железы, недостаток половых гормонов, сахарный диабет.
• Повышенная потеря кальция с мочой
• Избыток витамина А
• Недостаток витамина D
• Длительное обездвиживание вследствие переломов или травм
• Заболевания печени
• Нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике (синдром мальабсорбции)
• Длительная невесомость (при полетах в космос)
• Ревматоидный артрит

Какие лекарства могут уменьшать плотность костей [1]

• глюкокортикоиды;
• противосудорожные;
• медроксипрогестерон;
• ингибиторы ароматазы;
• сахароснижающие препараты (розиглитазон, пиоглитазон);
• заместительная терапия тироксином при недостаточности щитовидной железы;
• гепарин;
• этанол.

Как проявляется остеопороз [1]

Долгое время остеопороз вообще никак себя не проявляет, пока не случится патологический перелом. Патологические переломы чаще всего имеют следующую локализацию:

• лучевая кость;
• позвоночник;
• шейка бедренной кости.

Для переломов при остеопорозе характерно:

• возникают при травме совсем небольшой силы, которая не способна сломать кость здоровому человеку (низкоэнергетические переломы);
• в длинных костях рук или ног, как правило, проходят не через середину кости, а ближе к краям;
• переломы позвонков (компрессионные) часто не вызывают болевых ощущений, хотя в некоторых случаях могут сопровождаться острой болью, усиливающейся при нагрузках на ноги и со временем ослабевающей.

У кого следует заподозрить остеопороз [2]

У мужчин и женщин:

• с историей низкоэнергетических переломов
• с заболеваниями, вызывающими вторичный остеопороз
• принимающих лекарства, способные снижать плотность костей

У женщин:

• старше 65 лет
• младше 65 лет в период пери- и постменопаузы при наличии факторов риска потери костной ткани.

У мужчин:

• старше 70 лет
• младше 70 лет при наличии факторов риска потери костной ткани.

Обследование пациентов при подозрении на остеопороз [1,2]

1. Двухфотонная рентгеновская денситометрия (ДРД) является золотым стандартом для подтверждения наличия остеопороза. С ее помощью определяют плотность кости пациента, точнее содержание в ней кальция. В результате денситометрии получают 2 результата:

Т-балл – сравнение показателя плотности кости пациента с эталонным значением. Именно Т-балл принимают во внимание при постановке диагноза.

Т-балл	Трактовка
– 1 балл и больше	Норма
от –1 до –2,5	Низкая минеральная плотность (остеопения)
– 2,5 или ниже	Остеопороз с высоким риском переломов

Z-балл – сравнение показателя плотности кости пациента со средним показателем его возрастной группы. Этот критерий используют для постановки диагноза у детей любого пола и женщин в период до менопаузы, однако он должен дополняться факторами риска.

2. Оценка по шкале FRAX проводится при недоступности ДРД и у пациентов с остеопенией (пониженной плотностью костей). Данная шкала позволяет выделить пациентов с высоким 10-летним риском развития патологических переломов (˃20%). Преимуществом шкалы FRAX является то, что она учитывает региональные особенности и разработана в разных вариантах для каждой страны. В 2016 г. была разработана украинская модель FRAX.
3. Дополнительные исследования проводят с целью выявления вторичных форм остеопороза. Наиболее часто определяют:

• Уровни кальция, магния и фосфора в сыворотке крови
• Уровень 25-гидрокси-витамина D
• Уровень паратгормона
• Уровень тестостерона у мужчин
• Уровень кальция и креатинина в моче за 24 часа

Кому нужно принимать лекарства от остеопороза [3]

Принимать препараты от остеопороза должны пациенты:

• с историей низкоэнергетических переломов;
• с Т-критерием ДРД – 2,5 или ниже;
• с Т-критерием ДРД от –1 до –2,5 и оценкой 10-летней вероятности перелома шейки бедра ˃ 3% или больших остеопоротических переломов ˃20% по шкале FRAX.

Лечение остеопороза [3]

Доказанную эффективность в лечении остеопороза имеют препараты из группы бисфосфонатов. Бисфосфонаты угнетают активность остеокластов, тем самым уменьшая разрушение костной ткани.

К бисфосфонатам относятся:

• Алендронат, таблетки (10 мг 1 раз/день или 70 мг 1 раз/неделю)
• Ризедронат, таблетки (5 мг 1 раз/день, 35 мг 1 раз/неделю или 150 мг 1 раз/месяц)
• Золедроновая кислота (5 мг внутривенно 1 раз/год)
• Ибандронат таблетки (150 мг 1 раз/месяц) или внутривенно (3 мг 1 раз/месяц).

Таблетированные формы бисфосфонатов следует принимать натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды, причем пациент не должен ложиться после этого хотя бы 30 минут (60 минут - для ибандроната). В течение этого времени нельзя также принимать другие препараты.

Как долго принимать бисфосфонаты [3]

В большинстве международных руководств рекомендуется непрерывный прием бисфосфонатов в течение 3-5 лет (3 - для золедроновой кислоты, 5 ‑ для всех остальных препаратов).

В течение этого периода ежегодно оценивают:

• наличие низкоэнергетических переломов
• риск переломов по шкале FRAX
• показатели ДРД

При отсутствии переломов, низком риске по FRAX и значениях Т-критерия ДРД ˃ – 2,5 можно сделать перерыв в лечении – «лекарственные каникулы», однако оценка за критериями должна продолжатся.

Если у пациента на фоне лечения возникали переломы, определяется высокий FRAX и Т-критерий ДРД ≤ – 2,5 нужно:

• уточнить - принимал ли пациент бисфосфонат постоянно;
• исключить причины вторичного остеопороза;
• продолжить лечение, возможно с заменой на другой бисфосфонат.

Кому нежелательно делать перерыв в лечении бисфосфонатами [3]

• Пациентам 75 лет и старше
• Больным, которые перенесли перелом шейки бедренной кости
• Пациентам, которые применяют глюкокортикоиды ≥ 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон

Какими препаратами лечат остеопороз если не помогают бифосфонаты [2]

В случае непереносимости или неэффективности бисфосфонатов используют один из следующих препаратов:

• Деносумаб
• Ралоксифен
• Терипаратид
• Кальцитриол
• Менопаузальная гормональная  заместительная терапии

Результаты последних исследований в области остеопороза [4]

В сентябре 2019 года на ежегодном заседании Американского сообщества по костным и минеральным исследованиям (ASBMR) были представлены последние новости в области проблемы остеопороза.

Вероятность перелома шейки бедренной кости можно будет определить с помощью обычного анализа крови.

Общий анализ крови (ОАК) назначают практически всем пациентам. Одним из показателей ОАК является ширина распределения эритроцитов (RDW). Этот показатель показывает насколько эритроциты крови больше или меньше по объёму от среднего показателя.

Уровень RDW давно связывают с сердечно сосудистыми заболеваниями и почечной недостаточностью. Результаты недавнего исследования добавили в этот список еще и риск перелома шейки бедра у больных с остеопорозом. Исследование длилось около 8 лет и в нем учувствовали 3653 мужчин в возрасте около 80 лет. Установлено, что у пациентов с высоким RDW (˃15,7%) риск перелома в 3 раза выше, чем у пациентов с низким RDW (˂13%).

Прием диетических добавок с кальцием не увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных с остеопорозом

Ряд исследований, проведенных ранее, показал, что прием диетических добавок может увеличивать риск смерти, поэтому лучше получать необходимое количество этого микроэлемента с пищей, а не в форме таблеток.

Завершённое недавно 12-месячное исследование, показало, что это не касается пациенток с остеопорозом, принимающих добавки с кальцием. Авторы случайным образом распредели всех участниц на 3 группы:

• Пациентки I группы получали 1200 мг кальция с пищей
• Пациентки ІІ группы получали диетическую добавку, содержащую 750 мг кальция, а 450 мг получала с пищей
• Пациентки ІІІ (контрольной) группы не получали добавки и не корректировали питание.

В результате не наблюдалось никакой разницы в отношении риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений у пациенток всех трех групп. Полученные данные обнадеживают, ведь часто пациентам с остеопорозом трудно получить необходимое количество кальция, не используя добавки, однако нужно, чтобы эти результаты подтвердились в более длительных исследованиях.