Гипергликемия

Что такое гипергликемия

Основным источником энергии для нашего организма является глюкоза. Углеводы, содержащиеся в пище, расщепляются до глюкозы и других простых сахаров, и в таком виде попадают в кровь, где и разносятся по всем клеткам. Концентрация сахара (или глюкозы) в крови выражается в количестве вещества (молях) на литр. У здорового человека уровень сахара в крови натощак составляет 3,5-5,5 миллимоль на литр (ммоль/л). Если же этот показатель составляет 5,6 ммоль/л и выше, то говорят о гипергликемии – повышенной концентрации сахара в крови.

Пациентам с уровнем глюкозы натощак в пределах 5,6-6,9 ммоль/л необходимо как можно скорее менять образ жизни, поскольку такое состояние определяется как преддиабет. На этом этапе привести сахар в норму гораздо легче, чем при сахарном диабете, когда уровень сахара выше 7 ммоль/л [1].

Причины гипергликемии

Поскольку глюкоза является важнейшим источником энергии для наших клеток, то эволюционно сложилось так, что гормональная система организма всячески способствует повышению и поддержанию оптимального уровня сахара в крови. Такие адаптационные механизмы были выработаны для того чтобы избежать истощения. Существует лишь один гормон, снижающий концентрацию глюкозы в крови – инсулин.

Инсулин вырабатывается в бета-клетках поджелудочной железы. Этот гормон взаимодействует с инсулиновым рецептором клеток, что в дальнейшем позволяет глюкозе войти в клетку. То есть, инсулин выступает тут в качестве своеобразного ключа, который открывает клетки для вхождения в них глюкозы.

Нарушения, связанные с секрецией инсулина или его взаимодействием с клетками, являются основными причинами гипергликемии.

В некоторых случаях мышечные клетки организма теряют чувствительность к инсулину. Такое состояние называется инсулинорезистентностью. Гормон вырабатывается в достаточном количестве, однако клетки плохо с ним взаимодействуют, из-за чего глюкоза не может попасть внутрь клеток. Инсулинорезистентность – одна из основных причин развития сахарного диабета 2 типа. Повышенный уровень глюкозы оказывает токсическое воздействие на различные органы и ткани, главным образом, сосуды и нервные волокна. Примечательно, что глюкозотоксичность негативно отражается и на состоянии поджелудочной железы, снижая секрецию инсулина, что только ухудшает ситуацию.

Что касается сахарного диабета 1 типа, то эта болезнь развивается при снижении функций поджелудочной железы. В настоящее время описан аутоиммунный характер поражения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению выработки инсулина, и, соответственно, гипергликемии.

Помимо вышеописанных ситуаций, гипергликемия также может наблюдаться при других эндокринных заболеваниях, инфекциях, патологиях почек и печени, нарушении пищевого поведения (при чрезмерной калорийности рациона питания) и стрессе.

Факторами, способствующими развитию гипергликемии, являются:

• Избыточный вес и ожирение.
• Гиподинамия – недостаточная физическая нагрузка.
• Гестационный сахарный диабет – сахарный диабет, возникающий при беременности, который после родов проходит. Таким жещинам нужно регулярно проходить осмотр у врача и делать замеры глюкозы в крови, поскольку в данном случае есть повышенный риск развития сахарного диабета второго типа.

Важно! Гипергликемия и физические нагрузки

Физические нагрузки рассматриваются в качестве основной профилактической меры в отношении сахарного диабета и преддиабета. Занятия спортом улучшают чувствительность клеток к инсулину, таким образом, способствуя снижению уровня глюкозы в крови. Однако иногда гипергликемия развивается при переизбытке физических нагрузок. Почему так происходит?

Когда вы занимаетесь спортом, то изначально расходуется глюкоза, которая непосредственно циркулирует в крови. А затем происходит мобилизация запасов (гликогена), которые имеются в печени и мышечных тканях. В кровь поступает большое количество глюкозы, которая необходима для обеспечения организма энергией. И чем интенсивнее нагрузки, тем больше глюкозы выбрасывается в кровь. Если при этом уровень инсулина недостаточный, то это неминуемо приведет к гипергликемии. Вот почему пациентам с сахарным диабетом первого и второго типа важно не перестараться, а в плане физических нагрузок придерживаться рекомендаций врачей.

Виды гипергликемии

В зависимости от причин, гипергликемия бывает трех типов [2]:

1. Алиментарная гипергликемия – развивается спустя 30-60 минут после приема пищи. Происходит это из-за всасывания глюкозы в кишечнике. При этом стимулируется и выработка инсулина, что приводит к нормализации уровня сахара в крови.
2. Нейрогенная (или эмоциональная) гипергликемия – развивается при возбуждении центральной нервной системы, что приводит к повышению уровня адреналина в крови, который в свою очередь способствует повышению уровня сахара в крови путем мобилизации гликогена.
3. Гормональная гипергликемия – развивается при дефиците инсулина и инсулинорезистентности, а также при гиперпродукции контринсулярных гормонов (которые обладают противоположным инсулину действием). К таким гормонам относятся упомянутый выше адреналин, а также глюкагон, адренокортикотропный гормон, кортизол, тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин).

Симптомы гипергликемии

К сожалению, далеко не всегда удается вовремя распознать гипергликемию. Часто состояние преддиабета проходит бессимптомно для человека, давая о себе знать лишь повышенной усталостью, на которую практически никто не обращает внимания.

Со временем при постоянной гипергликемии у человека возникают частые позывы к мочеиспусканию. Происходит это по той причине, что организм начинает избавляться от глюкозы через почки. При этом каждая молекула глюкозы связана с несколькими молекулами воды, что и становится причиной частых позывов к мочеиспусканию. При этом больного, как правило, беспокоит сильная жажда, развивающая в ответ на большую потерю жидкости.

Вторым заметным симптомом гипергликемии и сахарного диабета является снижение веса без видимой на то причины. Организм, не имея возможности заполучить достаточное количество глюкозы, начинает черпать энергию, расщепляя жиры. При этом образуются конечные продукты обмена – кетоновые тела.

Если гипергликемия долгое время остается без контроля, то это чревато развитием серьезных осложнений. К наиболее распространенным осложнениям сахарного диабета относятся поражения сосудов глаз (ретинопатия), почек (нефропатия), нервных волокон (невропатия). Кроме того, хроническая гипергликемия приводит к поражению крупных сосудов, ускорению темпов атеросклероза и развитию ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта. При сахарном диабете развивается такое осложнение как диабетическая стопа. Это некротический процесс в конечностях, развивающийся из-за нарушения трофических процессов.

Диагностика гипергликемии

Самым простым способом диагностики гипергликемии является измерение уровня сахара натощак. Концентрация в пределах 3,5-5,5 ммоль/л считается нормой. Уровень глюкозы 5,6-6,9 ммоль/л говорит о преддиабете, а если концентрация сахара составляет 7 ммоль/л и выше, то это указывает на диабет.

Для постановки верного диагноза одного лишь измерения глюкозы натощак недостаточно. Пациенту также проводят глюкозотолерантный тест и определяют уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Глюкозотолерантный тест показывает, насколько эффективно организм пациента утилизирует глюкозу. Для проведения такого исследования изначально замеряют сахар натощак, а затем пациенту дают выпить раствор глюкозы, после чего уровень сахара замеряют каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме через 2 часа после нагрузки глюкозой концентрация сахара должна опуститься ниже 7,8 ммоль/л. При преддиабете глюкозотолерантный тест показывает уровень в пределах 7,8-11 ммоль/л, а при диабете – 11,1 ммоль/л и выше.

Что касается гликозилированного гемоглобина, то с помощью данного показателя можно установить гипергликемию, которая длится, по меньшей мере, 4 месяца. Именно столько живут эритроциты – красные кровяные тельцы, в которых содержится пигмент гемоглобин. Со временем гемоглобин обрастает глюкозой, и, как оказалось, уровень гликозилирования гемоглобина прямо пропорционален уровню сахара в крови. Нормой считается уровень HbA1c до 6,5%. Показатели выше 6,5% трактуются как сахарный диабет.

В настоящее время тест на HbA1c считается наиболее информативным методом диагностики сахарного диабета. Однако проводить такое исследование можно не всегда. При некоторых заболеваниях (например, серповидноклеточной анемии), а также после серьезных кровопотерь или переливания крови уровень HbA1c не отражает реальное положение дел. В таких случаях Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует опираться лишь на исследования по определению глюкозы натощак и глюкозотолерантный тест.

Лечение гипергликемии

Гипергликемия – состояние нуждающееся в лечении. Контроль уровня сахара обеспечивается как немедикаментозными, так и лекарственными способами. В отношении сахарного диабета Американская диабетическая ассоциация  и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) в 2018 году издали новые рекомендации по терапии, которыми сегодня руководствуются врачи-эндокринологи.

Целевым показателем для больных сахарным диабетом является HbA1c на уровне 7% и ниже. Если же у пациента преддиабет или он болеет сахарным диабетом недолго, то предусмотрены более жесткие требования – до 6,5% HbA1c.

Целевой показатель на уровне 8% HbA1c предусмотрен для пациентов, у которых в анамнезе имеются эпизоды тяжелой гипогликемии (снижения сахара ниже нормы), а также диабетические осложнения.

Немедикаментозные методы лечения

Лицам, находящимся в группе риска (ожирение, гестационный сахарный диабет, наследственная предрасположенность), нужно как можно раньше начать немедикаментозные мероприятия, позволяющие привести уровень сахара в крови в норму. К таким мероприятиям относятся:

• Контроль массы тела. Необходимо  стремиться к индексу массы тела в диапазоне 18,5-25. ИМТ в пределах 25-29,9 указывает на избыточный вес, а выше 30 – ожирение. Врачи не рекомендуют снижать вес быстрее, чем 0,9 кг в неделю.
• Физическая активность. Уровень физических нагрузок подбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья. Это может быть ходьба, плавание, силовые упражнения, бег трусцой и другие виды физической активности. Если у вас низкий уровень инсулина, следует помнить об опасности последствий чрезмерных нагрузок, о которых шла речь выше.
• Питание. Это основа основ для лиц с преддиабетом и диабетом. Избегайте употребления сахара, сладостей, винограда, бананов, сухофруктов и сладких напитков. От таких продуктов резко повышается уровень сахара в крови. При этом практически в неограниченном количестве можно употреблять овощи. Они имеют низкий гликемический индекс, а также содержат большое количество клетчатки, которая замедляет всасывание глюкозы в кишечнике.
• Регулярный контроль глюкозы. По меньшей мере, раз в год проходите диагностику. Если у вас преддиабет или сахарный диабет второго типа, то для контроля лечения рекомендуется проходить исследование на гликозилированный гемоглобин через 2-4 месяца после начала терапевтических мероприятий.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия подбирается в зависимости от состояния больного. Если человека уже диагностирован сахарный диабет 2 типа с уровнем гликозилированного гемоглобина 9% и ниже, то рекомендуется монотерапия метформином. Это один из самых эффективных сахароснижающих препаратов, который рекомендуется экспертами ADA/EASD не только для лечения сахарного диабета, но и в профилактических целях для лиц, находящихся в группе риска. Если спустя 2-4 месяца уровень HbA1c не опустился до целевых показателей (ниже 7%), то рекомендуется прием еще одного сахароснижающего препарата (двухкомпонентная терапия).

При наличии сопутствующих атеросклеротических заболеваний сердца эксперты рекомендуют дополнительно использовать препараты, снижающие вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. К таким препаратам относятся эмапглифлозин, лираглутид и канаглифлозин. Подбор конкретного препарата осуществляется врачом на индивидуальной основе.

Помимо контроля уровня сахара, пациентам с гипергликемией и сахарным диабетом также необходимо следить за уровнем артериального давления (должно быть ниже 140/90 мм рт. ст.) и уровнем липидов в крови. При необходимости врач также назначает статины для профилактики атеросклероза сосудов. Примечательно, что пациентам с сахарным диабетом старше 40 лет рекомендуется прием статинов независимо от липидного профиля.

При уровне HbA1c 10% и выше, а также концентрации глюкозы 16,7 ммоль/л, помимо комбинированной медикаментозной терапии (2 или 3 сахароснижающих препарата), также рекомендуются инъекции инсулина до достижения целевых показателей, после чего инсулинотерапию для больных сахарным диабетом второго типа можно отменять [1].

Без пожизненной инсулинотерапии не обойтись при сахарном диабете 1 типа, когда первопричиной гипергликемии служит недостаточность поджелудочной железы. Дозировка, тип и режим введение инсулина подбирается в индивидуальном порядке.  В данном случае важно придерживаться всех рекомендаций врача, в противном случае из-за неправильного введения инсулина возможны критические состояния, вызванные гипогликемией или выраженной гипергликемией.