Диарея

Что такое диарея

Диарея (или понос) – это патологическое состояние, при котором отмечается учащенная (более 3 раз) дефекация жидким или водянистым стулом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год в мире регистрируется свыше 1,7 миллиардов случаев диареи [1].

Диарея – один из наиболее распространенных симптомов, который сопровождает различные заболевания. Согласно статистическим данным США, в этой стране ежегодно регистрируются свыше миллиона госпитализаций и более 6 тысяч смертельных исходов из-за диареи [2,3]. Больше всего смертельных исходов наблюдается среди детей до 5 лет. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, ежегодно по всему миру от диареи погибает около 2 миллионов детей. До 80% случаев детских смертей при диарее приходятся на страны Африки и Юго-Восточной Азии.

Классификация диареи

Существует несколько классификаций диареи. В зависимости от длительности течения болезни диарея бывает острой, персистирующей и хронической. Острая диарея длится до 2-х недель; персистирующая – от 2-х до 4-х; хроническая – более 4-х недель.

Существует четыре основных механизма, посредством которых возникает диарея:

1. Нарушение кишечной секреции.
2. Повышение осмотического давления в кишечнике.
3. Нарушение транзита кишечного содержимого.
4. Повышение кишечной экссудации (выделения жидкости из мелких кровеносных сосудов при воспалении).

В зависимости от того, какой механизм превалирует, выделяют следующие виды диареи:

• Секреторная диарея – возникает при заметном увеличении секреции воды и электролитов в толстом и тонком кишечнике. Чаще всего секреторная диарея развивается при действии токсических веществ, выделяемых инфекционными агентами. Примечательно, что ряд слабительных препаратов (лактулоза, бисакодил, касторовое мало и другие) также вызывают у человека секреторную диарею.
• Осмотическая диарея – возникает из-за избыточного выхода воды в просвет кишечника по осмотическому градиенту. При этом концентрация электролитов в стуле снижена, в отличие от секреторной диареи.
• Моторная диарея – возникает из-за нарушения перистальтики кишечника. Это приводит к ускоренной эвакуации кишечного содержимого. При этом вода в кишечнике не успевает всасываться в кровь, из-за чего стул и приобретает жидкую консистенцию. Как правило, моторная диарея, помимо неоформленного стула, характеризуется схваткообразными болями в животе и болезненными позывами к дефекации. Некоторые виды слабительных препаратов воздействуют именно на перистальтику кишечника, способствуя ускорению эвакуации кишечного содержимого.
• Экссудативная диарея – связана с воспалительными заболеваниями кишечника, при которых в просвет выделяется воспалительная жидкость (экссудат). Как правило, при экссудативной диарее в стул также попадает слизь, кровь и гной.

В зависимости от причины диарею принято разделять на инфекционную, антибиотик-ассоциированную, а также диарею, протекающую на фоне хронических заболеваний пищеварительного тракта. Рассмотрим подробнее каждую из причин диареи.

Инфекционная диарея

В подавляющем большинстве случаев причинами острой диареи выступают кишечные инфекции. Всемирная Гастроэнтерологическая Ассоциация (WGO – World Gastroenterology Association) четыре вида инфекционных агентов, которые могут вызвать диарею – это бактерии, вирусы, простейшие и гельминты (глисты) [4].

Среди бактерий, вызывающих диарею, чаще всего речь идет о разных патогенных видах кишечной палочки. Диарею также вызывают шигеллы (бактерии, вызывающие дизентерию), холерный вибрион, сальмонелла и другие виды бактерий.

Примечательно, что в развивающихся странах диарея чаще всего вызывается бактериями, тогда как в развитых странах – вирусами. Поэтому в странах Европы и в США больше всего случаев диареи регистрируется в зимний период. Основными причинами гастроэнтерита у детей и взрослых в это время являются ротавирусы и аденовирусы.

Что касается простейших и гельминтов, то эти агенты ответственны за небольшую долю случаев инфекционной диареи, в основном - в развивающихся странах. В развитых странах диарея на фоне заражения глистами или простейшими встречается крайне редко, и, как правило, только у путешественников.

Диарея путешественников

Поскольку распространение тех или иных патогенных микроорганизмов во многом зависит от географии, то выделяют такой клинический синдром как диарея путешественников. Это понос, возникающий у людей, уезжающих за пределы своей страны. Чаще всего диарея путешественников возникает при посещении экзотических стран Африки, Юго-Восточной Азии, а также стран Латинской Америки. О диарее путешественников заговорили, когда стал очевиден масштаб проблемы. Так, до половины американцев и европейцев, посещающих развивающиеся страны тропических и субтропических регионов, заболевают диареей путешественников.

В 80-85% случаев возбудителями диареи у путешественников являются бактерии. Примерно в 10% случаев это простейшие, а на ротавирусы приходится около 5%. Употребление непривычной пищи также вносит свою лепту в развитии диареи у путешественников. Поэтому, если вы впервые гостите в другой климатической зоне, то не рекомендуется сразу налегать на местную кухню.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Как известно, антибиотики имеют ряд побочных эффектов, и один из них – нарушение кишечной микрофлоры, на фоне чего может развиваться диарея. В этой связи отдельно говорят об антибиотик-ассоциированной диарее (ААД), которая может проявляться до 8 недель после отмены антибиотиков [5].

Что касается распространенности ААД, то в разных источниках приводятся цифры, отличающиеся между собой в широких пределах. Так, у взрослых это 5-39% [6,7], а у детей – 11-40% [8,9].

Выделяют два основных вида антибиотик-ассоциированной диареи:

• ААД, вызванная грамположительной бактерией Clostridium difficile. Эта бактерия живет в толстом кишечнике и не причиняет никакого вреда до тех пор, пока человек не начинает принимать антибиотики. При антибиотикотерапии Clostridium difficile начинает активно размножаться, заменяя собой естественную бактериальную среду, что и приводит к развитию диареи.
• Идиопатическая ААД, механизм которой пока не установлен.

Риск развития антибиотик-ассоциированной диареи показан для большинства антибиотиков. Согласно медицинским наблюдениям, цефалоспорины, клиндамицин и пенициллины широкого спектра действия обуславливают повышенный риск развития диареи [6]. Диарея развивается примерно у 10% пациентов, принимающих ампициллин. Примерно в 2-5% случаев диарея развивается на фоне приема тетрациклина, эритромицина, фторхинолонов, канамицина и гентамицина [10].

Диарея на фоне хронических заболеваний ЖКТ

Если острая диарея главным образом возникает на фоне инфекции, то хроническая диарея часто возникает при различных хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. К таким заболеваниям относятся:

• атрофические гастриты со сниженной секреторной функцией желудка;
• хронический панкреатит;
• послеоперационные расстройства;
• заболевания печени и желчного пузыря;
• заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (нарушение усвояемости питательных веществ и минералов);
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• опухолевые заболевания желудочно-кишечного тракта;
• другие заболевания.

Клинические формы диареи

Существует четыре клинические формы диареи, каждая из которых отражает патологию или состояние, лежащее в основе диареи:

1. Острая водянистая диарея. Такая форма диареи длится от нескольких часов до нескольких суток. Основная опасность водянистой диареи – обезвоживание. Примечательно, что интенсивнее всего организм теряет жидкость при осмотической диарее. Острая водянистая диарея отмечается при кишечных инфекциях, панкреатической недостаточности, болезни Крона и других заболеваниях.
2. Острая кровянистая диарея. Такой симптом отмечается при дизентерии, амебиазе, болезни Крона, а также при новообразованиях в кишечнике. В данном случае существует угроза сепсиса, что требует безотлагательной медицинской помощи.
3. Рефрактерная диарея – длится 14 или более дней. Основная опасность состоит в недостаточности питания. Опасность обезвоживания выражена меньше, чем при острой водянистой диарее, поскольку в данной ситуации суточный объем выделений не такой большой. Однако исключать обезвоживания также нельзя.
4. Диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме. Наблюдается при кахексии (истощение организма) или квашиоркоре (разновидность тяжелой дистрофии на фоне недостатка питательных веществ). Помимо опасности обезвоживания, при таком состоянии также существует серьезная угроза для сердца, почек и других внутренних органов.

Лечение диареи

Поскольку диарея в подавляющем большинстве случаев является не самостоятельным заболеванием, а проявлением различных патологий, то пациенту необходимо лечение основного заболевания.

Что касается устранения проявлений и осложнений при острой диарее, то в первую очередь больному необходима регидратационная терапия – возмещение потери воды и минералов. В рекомендациях ВОЗ и ЮНИСЕФ указано, что для восстановления водно-электролитного баланса предпочтительнее использовать низкоосмолярные регидратационные соли, содержащие пониженные концентрации натрия и глюкозы.

Детям, помимо регидратации, также рекомендуется дополнительная терапия цинком и витаминно-минеральными комплексами. Эти рекомендации обозначены в руководстве Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (WGO).

При таких заболеваниях как тиф, паратиф, дизентерия, псевдомембранозный колит, тяжелые формы диареи путешественников и других заболеваниях, связанных с инфекциями, показана антибактериальная терапия. При этом антибиотики назначает врач исходя из поставленного диагноза.

В лечении диареи специалисты WGO также рекомендуют прием пробиотиков – живых микроорганизмов с доказанным положительным эффектом на здоровье у человека. В настоящее время пробиотики активно используются для лечения и профилактики острой диареи, а также диареи, ассоциированной с антибиотиками.

Что касается особенностей питания при диарее, то рекомендуется стол №4 с нормальным количеством белковых продуктов и ограниченным количеством жиров и углеводов. Все блюда при этом отваривают или готовят на пару, а также протирают.

Лекарства от поноса

Существует три группы антидиарейных препаратов, которые используются для устранения поноса. Рассмотрим подробнее механизм действия этих лекарств, а также целесообразность их применения при диарее.

• Препараты, снижающие моторику. Таким препаратом является лоперамид (4-6 мг/сутки), который используется для лечения диареи у взрослых. Препараты с данным механизмом действия замедляют кишечную перистальтику, что способствует улучшению всасываемости жидкости и питательных веществ. Специалисты WGO отмечают, что препараты, снижающие моторику, должны использоваться при умеренной и средней диарее. При подозрении на воспалительную (экссудативную) диарею или при поносе с кровью от применения таких лекарств нужно воздержаться. Также лоперамид не рекомендуется принимать при выраженных болях в животе, которые могут свидетельствовать о воспалительном характере заболевания. В педиатрической практике лоперамид не используется, поскольку клинические исследования показали увеличение тяжести заболевания и осложнений у детей.
• Антисекреторные препараты. К таким препаратам относится рацекадотрил, оказывающий защитное действие на энкефалины – пептиды с антисекреторными свойствами. Согласно данным WGO, антисекреторные препараты не эффективны при холере у взрослых. Препараты эффективны для лечения диареи у детей, и в настоящее время лекарства на основе рацекадотрила зарегистрированы во многих странах мира, где используются в педиатрической практике.
• Адсорбенты. К адсорбентам относится всем известный активированный уголь, каолин-пектин и аттапульгит. Эксперты WGO НЕ рекомендуют использовать адсорбенты при диарее, поскольку не нашли убедительных доказательств их эффективности.

Рекомендации WGO для лечения диареи в домашних условиях

В подавляющем большинстве случаев в отношении диареи имеет место самолечение. Эксперты WGO настоятельно рекомендуют вызывать скорую помощь, если диарея сопровождается следующими симптомами:

• температура выше 38 градусов;
• наличие крови в стуле;
• если диарея у детей младше 6 месяцев;
• если диарея у ребенка весом менее 8 кг;
• изменение психического состояния;
• обильная диарея (частые и большие объемы выделений);
• отсутствие улучшений в течение 48 часов;
• отсутствие мочеиспускания в предыдущие 12 часов.

В остальных случаях, если у пациента нет хронических заболеваний, то лечение можно проводить в домашних условиях, соблюдая следующие рекомендации:

• Поддерживайте адекватный прием жидкости.
• В приеме пищи рекомендуется ориентироваться на аппетит. Детям нужно давать небольшое количество пищи, но часто.
• Антимикробная терапия рекомендуется только по назначению врача. Также антимикробные препараты рекомендуется включить в набор для путешествий с антидиарейными препаратами.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

• Хроническая диарея.
• Поносы (диарея).
• Что нужно знать о поносе.