Артрит

Артрит – это общее название многих воспалительных заболеваний суставов, для которых характерна постепенная потеря подвижности и деформация.  Болезнь может протекать как в острой, так и хронической форме. Примечательно, что под артритом может скрываться как самостоятельное заболевание (например, ревматоидный артрит, подагра или спондилит) или же симптомы других заболеваний, например, системной красной волчанки, гепатита, псориаза и других. Считается, что артрит – это, главным образом, болезнь пожилых людей. И действительно, львиная доля пациентов, обращающихся с такой проблемой к врачам, это пожилые люди. В то же время нужно подчеркнуть тот факт, что болезнь «молодеет»… Более того, стремительно увеличивается заболеваемость ювенильным артритом (у детей до 16 лет) [1]. Из-за дегенеративных процессов в суставе у пациента с артритом заметно ухудшается качество жизни. Нередко эта болезнь становится причиной потери трудоспособности человека, что делает ее не только медицинской, но и социально-экономической проблемой мирового масштаба.

Основные причины артрита

Воспалительные процессы в суставах могут развиваться в силу многих причин. Часто артрит возникает на фоне инфекционных процессов, аллергии, аутоиммунной реакции (например, ревматоидный артрит) и даже психических травм. Артрит, развивающийся у спортсменов, как правило, возникает из-за чрезмерных перегрузок сустава. Болезнь также развивается и на фоне природного изнашивания суставов с возрастом. При этом у кого-то такие проблемы возникают раньше, у кого-то – позже. Механизм развития некоторых видов артритов изучен достаточно подробно. Если речь идет об инфекционных агентах, попавших в сустав, то на этом фоне, естественно, развивается реакция со стороны иммунной системы. Иммунитет начинает подавлять патогенные микроорганизмы, что приводит к развитию воспалительного процесса. В некоторых случаях происходит сбой в работе иммунной системы, которая начинает атаковать не только патогенные микроорганизмы, но и клетки хрящевой ткани. По всей вероятности (этот вопрос еще обсуждается в научных и медицинских кругах), так развивается ревматоидный артрит.

Виды артритов

В медицинской литературе описано свыше 100 различных видов артритов. Существуют также различные классификации данного заболевания. Мы остановимся на самых часто-встречающихся формах заболевания в зависимости от причин развития.

• Ревматоидный артрит – возникает на фоне инфекционно-аллергического процесса. Аутоиммунный механизм развития патологии приводит к образованию многочисленных дефектов, преимущественно в небольших периферических суставах. Ревматоидный артрит считается одной из наиболее опасных форм артрита, поскольку, как правило, переходит в хроническую стадию. Отдельно выделяют форму ревматоидного артрита, которая развивается у детей до 16 лет. Такой артрит называется ювенильным. Поскольку причины развития ювенильного артрита неизвестны, то его часто характеризуют как идиопатический.
• Инфекционный артрит – развивается на фоне инфекционного процесса в суставах. Патогенные микроорганизмы (чаще бактерии, реже грибки и вирусы), как правило, попадают в суставную полость через кровь. Кроме того, возможно и прямое попадание бактерий в сустав, например, через открытую рану.
• Реактивный артрит – форма заболевания, которая развивается при инфекционном поражении другого органа, например, мочеполовой системы или органов пищеварения. Реактивный артрит возникает из-за чрезмерной активации иммунной системы. Часто при реактивном артрите в патологический процесс вовлекаются и слизистые оболочки кожных покровов, а также ногти.
• Подагрический артрит – возникает при нарушении обменных процессов в организме. Для подагрического артрита характерно откладывание солей мочевой кислоты в полости сустава. Как правило, помимо чисто суставных проявлений, на фоне подагрического артрита также проявляются и симптомы почечных патологий.

Симптомы артрита: как распознать болезнь

Симптомы артрита могут различаться в зависимости от вида заболевания. Однако существуют так называемые «универсальные» проявления, которые характерны для всех видов артритов. К таковым относятся следующие симптомы:

• Интенсивные болевые ощущения в пораженном суставе. Часто боли усиливаются в ночное время.
• Отечность и припухлость в области пораженного сустава.
• Локальное повышение температуры. В отдельных случаях температура в области пораженного сустава может достигать 40 градусов!
• Покраснение кожи в области сустава.
• Нарушение двигательной функции и скованность.
• Чувство слабости в теле.

Лечение и диагностика артрита – рекомендации EULAR

Существуют различные подходы в лечении разных видов артрита. Вместе с тем, Европейская антиревматическая лига – EULAR (European League Against Rheumatism) в 2016 году обновила рекомендации касательно лечения так называемого раннего артрита, симптомы которого длятся не более 6 недель. Эксперты EULAR настоятельно рекомендуют обращаться к врачу-ревматологу в 6-недельный срок, поскольку начатое лечение в этот период будет самым эффективным при любых видах артрита.

EULAR разработала три общих принципа лечения раннего артрита:

• Принцип А. Пациенту с ранним артритом необходимо обеспечить оптимальный диагностический и лечебный процесс. Все решения касательно лечебного процесса должны быть совместными (врача и пациента).
• Принцип В. Пациентами с артритом должны заниматься врачи-ревматологи. Как показывают многочисленные наблюдения, результаты лечения болезни у ревматологов лучше, чем у врачей общей практики (терапевтов) [2,3]. Вместе с тем, в рекомендациях EULAR значится, что выбор специалисты во многом зависит и от структуры ревматологической службы в конкретной стране. Если отмечается нехватка специалистов-ревматологов, то пациентом может заниматься и врач-терапевт.
• Принцип С. Третий принцип EULAR гласит, что достоверный диагноз пациенту может быть поставлен только после тщательного клинического обследования. Диагностика должна быть подкреплена данными анамнеза, клиническим осмотром больного, а также серией лабораторных и инструментальных исследований.

На основании трех принципов EULAR разработала 12 универсальных рекомендаций, которыми сегодня руководствуются врачи-ревматологи для лечения артритов. Рассмотрим их подробнее.

Рекомендация 1: ранее обращение к врачу

Пациенту рекомендуется обратиться к врачу-ревматологу при появлении болей, отека и скованности сустава продолжительностью более 30 минут. Консультация у ревматолога должна состояться не позднее 6 недель с момента появления вышеупомянутых симптомов. Эксперты EULAR обращают внимание на необходимость разработки и совершенствования специальных опросников как для пациентов, так и для врачей общей практики. Использование таких опросников способствует более раннему выявлению артрита. Как показывают многочисленные наблюдения, задержка в направлении к ревматологу – одна из ведущих причин достаточно поздней постановки диагноза [4, 5].

Рекомендация 2: клиническое обследование

Методом выбора для выявления артрита является клиническое обследование, которое может быть подкреплено данными ультразвукового исследования (УЗИ). В некоторых сложных случаях эксперты EULAR рекомендуют проводить магнитно-резонансную томографию сустава (МРТ).

Рекомендация 3: оценка достоверности диагноза

В некоторых случаях врачи затрудняются поставить достоверный диагноз на ранних этапах развития болезни. В таком случае EULAR рекомендует оценивать факторы риска развития артрита. В частности, это количество припухших суставов у пациента, уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивного белка, ревматоидного фактора (РФ), а также антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Это лабораторные показатели, которые помогут врачу верно оценить ситуацию. В 2010 году Американская коллегия ревматологов (ACR) включила ревматоидный фактор и АЦЦП в диагностические критерии ревматоидного артрита [6].

Рекомендация 4: скорейшее назначение БПВП

Пациентам, имеющим факторы развития артрита, рекомендуется как можно скорее начать прием базисных противоревматических препаратов (БПВП). Желательно назначение таких препаратов не позднее 3 месяцев с момента появления первых симптомов. По мнению специалистов EULAR, такая тактика лечения имеет решающее значение для достижения успеха в лечении большинства видов артритов, в том числе ревматоидного и псориатического артрита.

Рекомендация 5: Метотрексат – препарат первой линии

Согласно рекомендациям EULAR, среди препаратов для базисной противовоспалительной терапии, основным лекарством является метотрексат, если на то нет никаких противопоказаний. В крупном исследовании CareRA (Care in early RA) [7] было продемонстрировано, что монотерапия ранних форм артрита метотрексатом способствует скорейшему наступлению длительной ремиссии заболевания.

Рекомендация 6: НПВП

Для снятия симптомов артрита рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При этом эксперты EULAR подчеркивают, что назначение НПВП должно быть в минимально эффективных дозах и на как можно короткий период. Отмечаются побочные эффекты НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому их прием желательно ограничить.

Рекомендация 7: глюкокортикостероиды

При выраженном болевом синдроме, воспалении и отечности EULAR рекомендует прием системных стероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, допускается внутрисуставное введение глюкокортикостероидов для облегчения локальных симптомов воспаления. Как и в случае с НПВП, глюкокортикостероиды должны приниматься в минимальных дозировках в течение как можно короткого периода времени.

Рекомендация 8: постоянный контроль

Основная цель назначения противоревматических препаратов – достижение ремиссии заболевания. При этом пациенту настоятельно рекомендуется регулярно проходить контрольные обследования и следить за активность заболевания. Врач должен проводить мониторинг нежелательных явлений при артрите, а также оценивать сопутствующие заболевания для принятия верных решений о продолжении лечения или его коррекции.

Рекомендация 9: мониторинг эффективности лечения

В процессе лечения врач должен регулярно оценивать количество болезненных и припухших суставов, а также делать общую оценку состояния здоровья больного. Основными показателями активности артрита служат СОЭ и С-реактивный белок. Эти параметры должны оцениваться каждые 1-3 месяца до того, как будет достигнута ремиссия.

Рекомендация 10: немедикаментозное лечение

В лечении ранних форм артрита эффективными будут не только лекарства, но и немедикаментозные виды лечения. В частности, ревматологи назначают пациентам физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

Рекомендация 11: профилактические меры

Для скорейшего достижения ремиссии и остановки дальнейшего дегенеративного процесса эксперты EULAR рекомендуют пациентам с артритом отказаться от табакокурения  и контролировать вес. Подчеркивается важность соблюдения гигиены полости рта и своевременной вакцинации для минимизации инфицирования патогенными микроорганизмами. Большую роль в достижении ремиссии играет и контроль сопутствующих заболеваний.

Рекомендация 12: информирование и образование пациента

Крайне важно подробно разъяснить пациенту о его болезни и о тех методах терапии, которые применяются для лечения. Пациент должен знать, как облегчить боль и какой вести образ жизни для минимизации болезненной симптоматики.