Как распознать и вылечить железодефицитную анемию: отвечает врач

­  Что такое анемия и каковы ее причины?

- Начнем с известного всем факта: за доставку кислорода к тканям отвечают клетки крови – эритроциты. Делают они это, благодаря наличию внутри белка – гемоглобина, который способен прикреплять молекулы кислорода. Если число эритроцитов и/или уровня гемоглобина в крови по каким-либо причинам становится ниже физиологической нормы, мы констатируем анемию.  Есть огромное количество анемий, связанных как с недостатком различных питательных веществ, например, железа, витамина В12, фолиевой кислоты, так и с генетическими нарушениями, например, болезнь Минковского-Шоффара. Однако наиболее распространенной является именно железодефицитная анемия. В Украине она составляет около 80-90% всех анемий, а по последним данным уровень заболеваемости ЖДА превосходит заболеваемость В12-фолиеводефицитной анемией примерно в 35 раз.

- Основные проявления анемии - общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головокружения, головные боли, одышка при физической нагрузке. Но эти симптомы мы наблюдаем часто и при других заболеваниях и состояниях. Многие списывают эти симптомы на усталость, работу, погоду и прочее. Сегодня жители крупных городов любят диагностировать у себя «синдром хронической усталости», иногда в борьбе с ним используют самые экзотические методы, но не задумываются о такой распространенной причине этих симптомов, как анемия.  Из-за этого часто упускается момент, когда анемия начинает активно прогрессировать. С другой стороны, многое зависит от темпов развития анемии. Если это происходит медленно, организм постепенно привыкает к изменениям, и бывают случаи, когда пациенты с гемоглобином 70 г/л (при норме у взрослых больше 130 г/л для мужчин и 120 г/л для небеременных женщин) утверждают, что прекрасно себя чувствуют. При этом единственное, что может обратить на себя внимание – бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

- Да, выделяют так называемый «сидеропенический синдром», связанный именно с недостатком железа и нарушением трофики (питания) тканей. Он проявляется в виде сухости кожи, ломкости ногтей, выпадения волос, появления трещин в уголках рта (ангулярного стоматита, который в народе называют «заеды»), изменения формы ногтя в виде койлонихий (дистрофия ногтей, которые приобретают форму ложки – вогнутую, истончаются, становятся ломкими). У больных ЖДА часто извращаются вкус и обоняние, им нравится нюхать лак или краску. Некоторые даже едят мел, уголь и другие вещества, которые мы обычно не употребляем в пищу. Вспомните, как одна из героинь романа Габриэля Гарсиа Маркеса «Сто лет одиночества» – Ребекка – ела известку и землю. Сегодня врачи первым делом направили бы ее сдавать анализ крови для определения железодефицита. Парадоксально то, что многие женщины не придают этому значения, даже, когда наблюдают, что их ребенку нравится грызть мел или лизать сажу. Часто они объясняют это недостатком кальция. Еще одним симптомом анемии может быть субфебрильная температура (ее повышение до 37,5℃). В нашей практике есть случаи, когда пациенты начинали обследоваться по поводу длительного небольшого повышения температуры, которое они не могли объяснить, и мы выходили в итоге на наличие железодефицита. Это объясняется тем, что ЖДА, вследствие ослабления организма, может обусловливать частые вялотекущие инфекции, воспаления, которые и вызывают субфебрильную температуру.  ЖДА также часто ассоциируется и с изменениями неврологического статуса. Это проявляется в виде нарушения памяти, раздражительности, нервозности, непереносимости душных помещений, парестезий (ощущений «ползания мурашек» по коже, покалывания, жжения).

- Факторы возникновения железодефицита можно условно разделить на три группы. Первая включает нарушения поступления железа, что, как правило, происходит при недостаточном его употреблении с пищей. Максимальное количество железа в той форме, в которой оно усваивается организмом, содержится в мясных продуктах, рыбе, печени. Сегодня в моде вегетарианство и пескетарианство (допускает наличие в рационе рыбы и морепродуктов), однако такое питание в разы повышает риск развития железодефицита. Кроме того, причиной нарушений поступления железа в организм могут быть различные хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторая и наиболее значимая группа причин железодефицита – хронические кровопотери. Среди причин хронической кровопотери первое место у женщин занимают гинекологические заболевания (фибромиома, эндометриоз), у мужчин – патология желудочно-кишечного тракта (язвы, эрозии, геморрой). Сюда же относят донорство, во время которого имеют место колоссальные потери железа. Здесь следует сделать особенный акцент на женском донорстве: если женщина становится донором, она однозначно должна принимать препараты железа. И третья группа факторов – повышенные потери железа во время беременности, лактации, активного роста у детей.

- Да, женщины физиологически более предрасположены к ЖДА, чем мужчины. Этому способствуют и нарушения менструального цикла. Поэтому принципиально важна не только регулярность менструаций, но и их продолжительность. Если менструальный цикл короткий (менее 21 дня от первого дня одной менструации до первого дня следующей), то это будет приводить к развитию железодефицита. Гиперполименорея (обильные менструации) также ведет к железодефицитному состоянию. Следующий важный для женщин аспект – это беременность, которая должна быть в идеале запланированной, а женщина перед ней – полностью обследованной. Если беременность начнется с анемией, она будет протекать со всеми рисками для плода и матери. Большое значение имеет и перерыв между родами: желательно, чтобы он составлял не менее 3-х лет, чтобы организм успел восстановиться. Но есть еще один момент: железодефицитная анемия может сопровождать онкологическую патологию.  Поэтому, обследуя женщину с анемией, врач не должен исключать и такую возможную причину. Так, недавно у одной из наших пациенток, которая обратилась для обследования по поводу анемии, несмотря на наличие нескольких беременностей подряд и нарушений менструального цикла, которые могли бы объяснить железодефицит, был обнаружен рак кишечника. То есть одно не исключает другого.  Наконец, женская мода на диеты и худобу также имеет последствия в виде железодефицита.

- Если ЖДА не лечится, то со временем ее течение становится тяжелым, и от гипоксии (недостатка кислорода) начинает серьезно страдать сердечно-сосудистая система, легкие. Анемия при беременности может стать причиной ее прерывания, задержки внутриутробного развития плода, рождения маловесных детей, а также привести к нарушениям умственного развития детей в дальнейшем. Поскольку железо необходимо для нормального функционирования иммунной системы, больные с этой формой анемии более восприимчивы к различным вирусным инфекциям, простудным заболеваниям.

-        Прежде всего, нужен общий анализ крови. Но здесь есть нюанс: некоторые врачи все еще практикуют проведение анализа, включающего только показатели гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитов. Однако, они не дают нам ответов на основные вопросы, и мы можем очень сильно ошибиться, многое пропустить. Поэтому обязательно проведение развернутого общего анализа крови. По его результатам мы сможем не только диагностировать анемию, но и сделать предположение относительно ее происхождения. Так, для железодефицитной анемии характерно снижение уровня гемоглобина при нормальном количестве эритроцитов (в отличии от, например, В12-фолиеводефицитной анемии). Кроме того, при исследовании крови в анализаторе можно выявить снижение таких показателей, как средний объем эритроцита (MCV), содержание и концентрация гемоглобина в одном эритроците (MCH и MCHC), что характерно для ЖДА. Проще говоря, при железодефиците эритроцит становится «маленьким и голодным», потому что он не наполнен гемоглобином, для построения которого необходимо железо. Бывает и так, что гемоглобин находится в пределах нормы, а железодефицит, тем ни менее, есть. В таком случае речь идет о латентном железодефиците. На этом этапе анемия еще не развилась, но наш умный организм, который не получал достаточно железа извне, использовал все запасы этого микроэлемента из органов-депо (печени, селезенки), и уже начал брать его из сыворотки крови. При латентном железодефиците диагностика возможна с помощью определения уровня сывороточного ферритина (при ЖДА снижается до значений <15 мкг/л). Определение уровня ферритина, собственно, является и главным способом диагностики железодефицита у беременных, поскольку у них уровень гемоглобина снижается всегда. Учитывая все известные причины ЖДА, пациент с анемией должен быть обследован в полном объеме. Это включает проведение фиброгастроскопии, фиброколоноскопии, при необходимости видеокапсульной эндоскопии (в отличии от фиброгастро- и колоноскопии дает информацию о тонком кишечнике), анализа кала на скрытую кровь, рентгенографии легких. Для женщин обязателен гинекологический осмотр, а для мужчин – консультация уролога и анализ крови на онкомаркер PSA (маркер рака простаты). Целесообразно обследоваться также на целиакию, которая может быть причиной невсасывания железа. Сегодня делается дополнительный акцент на исключение заболеваний почек и почечных кровотечений.

 - Нет. Такой подход к диагностике анемии является неграмотным. Мы должны иметь полное представление о том, что происходит с пациентом. Так, если уровень гемоглобина снижен, а ферритин находится в пределах нормы, ни о какой ЖДА речь не идет и нужно искать другие причины. Кроме того, показатель ферритина необходим и для контроля эффективности лечения ЖДА.

- Обязательно назначаются препараты железа. Однако, прежде всего, нужно устранить причины железодефицита, то есть назначить лечение выявленных заболеваний. Если этого не сделать, то применять железосодержащие лекарственные средства – это все равно, что носить воду в решете. Что касается способа введения препаратов железа, то рекомендуются пероральные (таблетированные) формы. Важно обращать внимание на дозировку. Доза должна быть высокой – от 80 до 100 мг, поскольку в сутки необходимо принимать 2-3 мг железа на 1 кг веса пациента. Что касается витаминных комплексов, в них очень низкая доза железа, которая в лечении ЖДА не эффективна.