И медики, и экологи, и психологи давно бьют тревогу на предмет того, что полностью здоровых детей в Украине становится все меньше и меньше. Причин этому много – плохая экология, нездоровое питание, ритм современной жизни с огромным количеством стрессов и, отчасти, как итог всего вышеперечисленного – участившееся число генетически детерминированных заболеваний – «поломок» наследственного материала в человеческом организме.
Не углубляясь в причины возможных мутаций в организме человека (воздействие вредных факторов окружающей среды, лекарственные препараты, заболевания во время беременности, возраст родителей и пр.), остановимся на их следствии: заболеваниях, которые вызываются ими.
Генетически детерминированные заболевания – патологии подчас «коварные» – многие из них, совершенно разные по своему происхождению и дальнейшему прогнозу для больного ребенка, могут иметь очень похожую клиническую симптоматику. Т.е. жалобы у родителей одни и те же – например, ребенок младшего возраста совершенно не набирает вес, рвоты не прекращаются, высыпания на коже замучили, а диагноз принципиально разный.
В вышеописанном случае подобными признаками может проявляться как врожденный дефицит дисахаридоз (ферментов, ответственных за расщепление сахаров в организме), так и раннее нарушение толерантности к глюкозе. В данном случае описанные симптомы будут проявлениями совершенно разных процессов, происходящих в организме, и от того, насколько точно диагностирована их причина, зависит подбор терапии для ребенка, дальнейший прогноз развития заболевания, качество и даже в некоторых случаях – продолжительность жизни.
Поэтому обычно алгоритм обследования любого ребенка либо с комплексными серьезными проявлениями нарушения обменных процессов, либо с выраженными структурными аномалиями развития органов, после осмотра всеми специалистами направляется также к генетику. За исключением тех случаев, когда генетик – первый специалист, который смотрит ребенка еще в роддоме – есть аномалии, которые опытные доктора почти безошибочно определяют на первый взгляд – синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса.
Конечно, все равно в этих случаях подтверждением диагноза может служить только генетическое исследование, но по крайней мере, диагноз ставится быстро. Чтобы понять, как действовать в тех случаях, когда генетический синдром «маскируется», необходимо сделать краткий экскурс в некоторые аспекты современной генетики.
Основной причиной любой наследственной болезни является мутация, т.е. изменение, происходящее на различных «участках» наследственного материала. Мутации генома человека очень разнообразны и делятся на несколько типов.
1. Генные мутации – изменения ДНК в структуре гена
Генные мутации становятся «вредоносными» только тогда, когда приводят к синтезу дефектного белка, изменению количества нормального белка либо формированию нового белка с иными свойствами – важнейшей составляющей,матрицы всего человеческого организма. Генные мутации являются причиной большинства болезней, передающихся по наследству – гемофилии, муковисцидоза, фенилкетонурии, гипотиреоза, наследственных миопатий.
Если передается по наследству заболевание, сцепленное с полом или передающееся по аутосомно-доминантному типу (50% вероятности рождения больного ребенка, т.к. заболевание передается из поколение в поколение), то мутацию не очень сложно выявить, поскольку при генетическом анализе в нескольких поколениях обнаруживается хотя бы еще один случай заболевания.
Если же заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу,то во многих случаях диагноз значительно сложнее поставить, поскольку в семне на протяжении нескольких поколений может и не быть ни одного больного – ведь вероятность рождения больного ребенка в этих случаях составляет всего 25%,и то при условии, что оба родителя будут являться носителями одного и того же аномального гена. К сожалению, такая особенность играет отнюдь не на пользу больным – аутосомно-рецессивные заболевания характеризуются очень ранним началом, тяжелым течением, высокой смертностью ( ген находится в рецессии и на его матрице либо совсем не образуется белок, либо образуется белок измененный, который не может осуществлять свои функции).
Поэтому во многих странах, включая Украину,предусмотрен обязательный скрининг на некоторые наиболее распространенные типы таких заболеваний – муковисцидоз, фенилкетонурию, гипотиреоз (многие его формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу). Любопытен тот факт,что каждый человек является носителем 3-5 аутосомно-рецессивных генов тяжелых наследственных заболеваний, не подозревая этого, т.е. у каждого человека существует 25% риск рождения больного ребенка, если в супруги он выберет носителя того же гена!
2. Хромосомные и геномные мутации
Хромосомные и геномные мутации – изменения в количестве (геномные) и качестве (хромосомные) отдельных хромосом, т.е. структурных компонентов ядер клеток, содержащих ДНК и обеспечивающих передачу клеточной информации из поколения в поколение. Естественно, изменения в таких клетках приводят к «разбалансированности» генетического материала, производя его избыток или недостаток.
Если хромосомная аномалия сбалансирована, т.е. количество хромосом остается в норме при измененной их структуре, то изменения в фенотипе не столь выражены. Если же мутации несбалансированы, т.е. изменяется и структура, и количество хромосом, то их следствием являются очень тяжелые заболевания и пороки развития-установлено, что 40% спонтанных выкидышей происходят именно вследствие хромосомных аберраций (патологических нарушений), несовместимых с жизнью. Любой здоровый человек имеет риск случайной хромосомной аберрации, т.е. нарушения процесса деления хромосом, приводящему к изменению их количества или качества, в результате чего может родиться больной ребенок.
В отличие от генных, хромосомные нарушения являются «случайной» поломкой и в семье регистрируется только один такой больной. Риск хромосомных и геномных мутаций значительно выше у женщин и зависит от возраста – после 35 лет он повышается.
Мутации половых или соматических (всех, кроме половых) клеток
Это мутации, характеризующиеся изменением наследственного материала только в определенных клетках. Если измененная половая клетка вступает в оплодотворение, это приводит к изменению фенотипа и рождению ребенка с определенным генетическим заболеванием. В дальнейшем такая мутация может передаваться от больного ребенка последующим поколениям.
Если мутирует соматическая клетка, может наблюдаться явление мозаицизма – т.е. часть тканей в организме имеет нормальный генный/клеточный набор, часть – измененный. Описано более 30 заболеваний, для которых характерен мозаицизм, наиболее известное из них – синдром Дауна, где частота «мозаиков» составляет примерно 1: 48 среди общего числа больных.
Базируясь на этих общих принципах, генетик определяет, к какому типу нарушений относится болезнь того или иного ребенка. Соответственно, для дальнейшего прогноза очень важно понять, к какому же из трех основных типов нарушений относится заболевание – моногенное (мутация отдельных генов), хромосомное или мультифакториальное. Последняя группа зависит от двух пусковых факторов – необходимо как наличие «дефектного» гена, ответственного за болезнь, так и действие внешних факторов.
Тип заболевания ребенка часто определяет:
- возможность последующей терапии, направленной на устранение симптомов заболевания или отсрочку его проявления или только симптоматического лечения;
- прогноз качества жизни и ее длительности (исходя из семейного анамнеза, особенно при генных заболеваниях);
- постановку точного диагноза при вовлечении в процесс многих органов или систем – например, многие генные заболевания сопровождаются пороками развития или недостаточностью отдельных органов, поэтому есть основания для более тщательного обследования ребенка даже при отсутствии жалоб и клинических признаков( например, наследственная нефропатия Де-Тони-Дебре Фанкони часто сочетается с глухотой, в то время как мультифакториальные заболевания почек (тубулоинтерстициальный нефрит) являются в большинстве своем изолированными, первично поражая только мочевыделительную систему.
Симптомы генетических нарушений у ребенка
Учитывая широкое разнообразие различных форм генетических нарушений, только квалифицированный генетик может поставить окончательный диагноз в каждом отдельном случае.Тем не менее, существует ряд моментов, которые должны знать родители.
- Запишите все симптомы, которые наблюдаются у вашего ребенка и беспокоят вас. Даже если симптом кажется вам незначительным, лучше озвучить его доктору, чем потом сбить его с пути истинного. Даже частые срыгивания, которые можно принять за обыкновенное последствие заглатывания воздуха, при некоторых генетически детерминированных заболеваниях (например, пищевод Баррета, который может перерождаться в рак пищевода) могут быть серьезным симптомом.
- Доктор может задать вам (и наверняка задаст) дополнительные вопросы, которые имеют своей целью установление причинно-следственной связи между внешними факторами и проявлениями беспокоящих вас симптомов у вашего ребенка (например, погодные условия, еда, питье, прием определенных медикаментов, физические загрузки и пр.).
- Постарайтесь проследить такие причинно-следственные связи сами, поскольку никто не знает свого ребенка лучше, чем мама! Например, если он стремительно набирает вес – наблюдается ли набор веса при любом виде прикорма, на каком прикорме набор веса больше всего, если изо рта время от времени чувствуется запах ацетона, если появляются судороги – когда они появляются – при температуре и повышенном возбуждении (некоторые неврологические заболевания), либо спустя некоторое время после еды вместе с болями в животике, «газиками», диареей (гликемические судороги при гликогенозах).
- Помните, если внешние пороки развития и изменения внутренних органов доктор увидит налицо и на УЗИ, то многие причинно-следственные связи,которые являются важнейшим звеном для дифференциальной диагностики, т.е.постановки правильного диагноза путем выбора единственной верной причины из двух, трех, двадцати, энного количества возможных, он может определить только в беседе с родителями!
- Не отказывайтесь от исследований, назначаемых доктором, а иногда и от регулярного их повторения. Многие генетические заболевания коварны тем, что результаты стандартного исследования….не дают никакой возможности поставить диагноз! Например, единоразово повышенный холестерин в стандартном биохимическом анализе крови у ребенка может наблюдаться и при внепеченочной желтухе, и при обострении некоторых заболеваний печени и поджелудочной железы, и просто при неправильном питании – избыточном закармливании жирным и сладеньким.
- Но если при нормальном питании спустя полгода и спустя год уровень холестерина остается неизменно повышенным (при исключении гипотиреоза и сахарного диабета) – это является основанием предполагать одно из тяжелых наследственных заболеваний – семейных гиперлипидемий, при которых без адекватного лечения больные умирают в 40 -45 лет от ИБС и прогрессирующего атеросклероза.Тогда и делается генетический анализ на первичные нарушения обмена липидов – анализ отнюдь недешевый, чтобы сразу назначать его каждому ребенку с повышенным уровнем холестерина, причин повышения которого может быть множество.
- К сожалению, очень многие генетические исследования являются достаточно дорогими, поэтому их назначают именно тогда, когда все другие причины аномалии исключены. Но часто даже генетику требуется время и повторение определенных анализов (например, скрининг гликозамингликанов в суточной моче, содержание аминокислот в моче и крови и пр..), чтобы поставить диагноз.
- В ожидании диагноза вы в состоянии сами помочь своему ребенку. Даже при самых тяжелых генетических заболеваниях (например, синдроме Патау) существует масса мер, направленных на облегчение проявление симптомов заболевания – подбор ингредиентов питания соответствующей консистенции и соответствующих возрасту, массаж во избежание миопатий и контрактур.
- Если у ребенка есть пороки, которые требуют экстренного оперативного вмешательства, вас направят на операцию еще до постановки генетического диагноза – никакого препятствия для правильной постановки диагноза проведенная операция не окажет,поскольку все записи о первичном состоянии ребенка сохранятся в его медицинской карточке, – но зато спасет ребенку жизнь. Уделяйте внимание симптоматическому лечению, рекомендованному вам наблюдающим ребенка специалистом – в некоторых случаях оно способно даже улучшить течение заболевания (например, массаж при некоторых наследственных миопатиях).
- После постановки диагноза, подробно расспросите доктора о вашем заболевании,прогнозах и перспективах. Но помните,что генетик в большинстве случав несет ответственность только за постановку диагноза, но не за дальнейшее наблюдение за Вашим ребенком. Поэтому найдите хорошего педиатра, профильного специалиста, а если у вашего ребенка мультиорганная (т.е. вовлекающая несколько органов и систем ) патология – нескольких профильных специалистов, которые могут давать Вам квалифицированные консультации и осуществлять наблюдение за вашим ребенком. Не стесняйтесь задавать им уточняющие вопросы, если вы уже имеете информацию о вашей патологии (от знакомых с подобной проблемой, через Интернет, от наблюдающего вас доктора) или, наоборот, если заболевание является настолько редким,что информация о нем отсутствует.
Даже если у вас в стране опыт лечения детей с подобной патологией крайне скуден, мировая медицина не стоит на месте. Например, синдром Марфана диагностируется у нас не часто и докторов, которые могли бы наблюдать больного, действительно мало, но в соседней Польше есть общество пациентов с синдромом Марфана со своим сайтом и практическими рекомендациями по реабилитации пациентов и особенностям их развития, которым стоит уделить пристальное внимание. Читайте научно-популярную литературу (иногда и медицинской литературой поинтересоваться будет нелишне) по вашему заболеванию, ищите информацию через Интернет, родительские сообщества и форумы.
Главное в этом всем – не забывать советоваться с вашим лечащим доктором по вопросу пригодности того или иного метода лечения для Вашего ребенка! Помните, что есть методики с научно доказанной эффективностью, способные облегчить течение даже самих тяжелых наследственных заболеваний, есть новые методы, которые только находяться в стадии исследования, а есть просто шарлатанство.Человеку без специального медицинского образования, а тем более маме, 24 часа в сутки ухаживающей за ребенком, требующим особого внимания, очень сложно в этом всем разобраться так,чтобы не потратить зря время, деньги, а главное – помочь, а не навредить ребенку. Грамотный специалист, наблюдающий вас, поможет отделить вам зерна от плевел.
И помните: при направлении ребенка к генетику не стоит впадать в панику! Генетическое заболевание не обязательно обозначает тяжелую патологию с неминуемой скорой смертью, неизбежную инвалидность и резкое ухудшение качества жизни вашего ребенка. Многие больные с наследственными заболеваниями благодаря достижениям современной медицины ведут полноценную жизнь, мало отличающуюся от жизни здорового человека. Важно только правильно поставить диагноз и своевременно начать возможное в вашей ситуации лечение.
