Климакс

• ПОЧЕМУ НАСТУПАЕТ КЛИМАКС
• ЭТАПЫ КЛИМАКСА
• СИМПТОМЫ КЛИМАКСА
• ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
• КАК ОБЛЕГЧИТЬ СИМПТОМЫ КЛИМАКСА
• ЧТО ТАКОЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Период, во время которого наблюдается постепенное угасание репродуктивной функции у женщин, называют климактерическим (его называют "климакс" или "климактерий". Несмотря на то, что это естественный процесс, некоторые женщины могут испытывать неприятные симптомы со стороны разных органов и систем, что требует медицинской помощи.

Почему наступает климакс [1,2]

Причиной климакса считаются:

• уменьшение количества фолликулов в яичниках до критического уровня (100 - 1000 штук);
• сопутствующие гормональные изменения.

Что такое фолликул [3]

Фолликулы - это мешочки наполненные жидкостью, из которых построены яичники. Внутри фолликула находится незрелая яйцеклетка.

В отличие от мужчин, у которых половые клетки обновляются всю жизнь, женщины рождаются с определенным количеством фолликулов (около 1-2 миллионов). Это незрелые фолликулы, и часть из них постепенно гибнет: к моменту полового развития их остается около 300 тысяч.

Ежемесячно под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), начинает расти от 3 до 30 фолликулов. Как правило, один из них разрывается и выпускает в маточную трубу готовую к оплодотворению яйцеклетку, а остальные погибают. Этот процесс называется овуляцией и без него невозможно зачатие.

Какие гормоны отвечают за репродуктивную функцию у женщин [3]

Развитие женских половых признаков, менструальный цикл и способность к рождению детей зависит от слаженной работы ряда гормонов. На все эти процессы влияют:

1. Гормоны гипофиза: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).

Эти гормоны вырабатываются в части мозга, которая называется гипофиз. ФСГ и ЛГ стимулируют овуляцию и выработку женских половых гормонов в яичниках:

• ФСГ отвечает за выработку эстрогенов, в частности эстрадиола.
• Под влиянием ЛГ, лопнувший фолликул, в котором находилась яйцеклетка, после овуляции превращается в желтое тело и вырабатывает прогестерон.

2. Женские половые гормоны: эстрадиол и прогестерон.

Эти гормоны вырабатываются в фолликулах.

В период полового созревания эстрадиол отвечает за формирование вторичных половых признаков (рост груди, ширина таза, рост волос). После наступления половой зрелости он влияет на менструальный цикл, и вместе с прогестероном подготавливает матку к возможной беременности.

Прогестерон во время менструального цикла стимулирует утолщение внутреннего шара матки (эндометрия) для того, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла легко к ней прикрепится. Прогестерон также играет важную роль в нормальном течении беременности.

Гормональные изменения в климактерическом периоде [2,4]

С уменьшением количества фолликулов они становятся менее чувствительными к влиянию ФСГ и ЛГ, соответственно в яичниках вырабатывается меньше женских половых гормонов. Для того, чтобы стимулировать выработку эстрадиола, организм начинает в большем количестве вырабатывать ФСГ. Поэтому у женщин в период менопаузы повышается уровень ФСГ и снижается уровень эстрадиола.

Этапы климактерического периода [2]

Выделяют 3 последовательных этапа климактерия:

1. Пременопауза (период менопаузального перехода) начинается в возрасте 40-45 лет и заканчивается с началом менопаузы. При этом менструации теряют цикличность, могут наступать не каждый месяц. Также женщины могут жаловаться на излишнюю потливость, непереносимость жары, быструю смену настроения.
2. Менопауза это последняя менструация в жизни женщины. В среднем менопауза наступает в 52 года, хотя сроки очень индивидуальны.

Возраст последней менструации	Вид менопаузы
До 40 лет	Преждевременная менопауза (преждевременная недостаточность яичников)
40-45 лет	Ранняя менопауза
46-54 года	Своевременная менопауза
После 55 лет	Поздняя менопауза

Период от начала пременопаузы до 12 месяцев после менопаузы называют перименопаузой.

3. Постменопауза – время от менопаузы и до окончания жизни. Выделяют:

• раннюю постменопаузу, которая длится 5-8 лет и сопровождается симптомами перименопаузы;
• позднюю постменопаузу, во время которой на передний план выходят симптомы сердечно-сосудистых и других заболеваний связанных со старением организма.

Причины раннего климакса [2,4]:

• Курение
• Операция по удалению матки (гистерэктомия)
• Стресс
• Хронические воспалительные заболевания половых органов и операции на них
• Проживание выше 2000 м над уровнем моря

Причины позднего климакса [2,4]:

• Ожирение
• Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)
• Генетическая предрасположенность

Симптомы климакса [1,2,4]

Во время перименопаузы и ранней постменопаузы у женщин могут наблюдаться следующие симптомы:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приливы, ночная потливость, сердцебиение, скачки артериального давления.
2. Со стороны нервной системы: резкие смены настроения, депрессия, тревога, раздражительность, нарушения сна, ухудшение памяти и внимания.
3. Общие симптомы: усталость, головная боль, боль в мышцах и суставах.
4. Со стороны мочеполовой системы: зуд, жжение и сухость во влагалище, неприятные ощущения во время секса, снижение полового влечения, учащенное мочеиспускание.

Постменопауза часто сопровождается нарушениями:

1. Обмена веществ: ожирение, склонность к сахарному диабету
2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение уровня холестерина в крови (дислипидемия) и артериальная гипертензия
3. Со стороны костно-мышечного аппарата: уменьшение плотности костей (остеопороз), большая склонность к переломам.
4. Со стороны мочеполовой системы: истончение стенок влагалища и мочевого пузыря (атрофический вагинит и цистит), недержание мочи.

Как подтверждается климакс [1,2]

В большинстве случаев у женщин старше 45 лет диагноз ставят только на основании жалоб. Если симптомы климакса возникают раньше, у женщины определяют уровень ФСГ и эстрадиола, и на основании полученных результатов либо делают вывод о наступлении менопаузы, либо ставят вопрос о какой-либо патологии.  

Обследование женщин в климактерическом периоде [1,2]

Обследование женщин в климактерический период  направленно на раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, онкологических заболеваний и остеопороза.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы при климаксе [1,2]

Для этого анализируют:

• уровень артериального давления;
• уровень холестерина и его фракций с последующей оценкой сердечно-сосудистого риска за шкалой SCORE;
• электрокардиограмму.

Оценка риска возникновения сахарного диабета при климаксе [1,2]

Определяют:

• уровень глюкозы в крови натощак и после приема глюкозы;
• уровень гликозилированного гемоглобина.

Ранняя диагностика онкологических заболеваний в климактерии [1,2]

Все женщины ежегодно должны проходить:

• гинекологический осмотр;
• цитологический мазок;
• осмотр у маммолога;
• маммографию.

Оценка риска возникновения остеопороза [2]

Стандартом в диагностике остеопороза является двухфотонная рентгеновская денситометрия (ДРД), во время которой оценивают плотность костей. ДРД проводят женщинам в постменопаузе:

• старше 65 лет;
• младше 65 лет при наличии одного из факторов риска: курение, низкая масса тела, прием глюкокортикостероидов (ГКС), история переломов в близких родственников;
• любого возраста, если они перенесли хотя бы один перелом после 45 лет

Для оценки риска развития переломов в ближайшие 10 лет используется специальная шкала FRAX. Этот риск легко определить, используя он-лайн калькулятор: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=66

Как облегчить симптомы климакса [2]

1. Изменение образа жизни (физические упражнения, достаточный отдых и сон)
2. Снижение веса
3. Снижение уровня стресса
4. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Что такое заместительная гормональная терапия [1,2]

Для стабилизации гормонального фона и уменьшения симптомов климакса используют заместительное лечение эстрогенами, гестагенами и андрогенами. Выбор препарата зависит от клинической ситуации.

1. Матка полностью удалена

Таким женщинам назначают лечение эстрогенами или тиболон.

2. Не было хирургических вмешательств на матке или же она удалена неполностью. Преждевременный или ранний климакс. 

В период перименопаузы назначают эстроген (17β-эстрадиол) совместно с гестагеном (дидрогестерон) или комбинированные оральные контрацептивы (эстрадиола валерат + диеногест).

В постменопаузе может назначаться тиболон или внутривлагалищные эстрогены.

Преимущества заместительной гормональной терапии

Мочеполовая система: уменьшение неприятных симптомов во влагалище и снижение частоты инфекций мочевыводящих путей.

Костно-мышечная система: предупреждение уменьшения плотности костей (деминерализации) и снижение риска переломов.

Сердечно-сосудистая система: при начале приема препаратов ЗГТ в первые 10 лет после менопаузы уменьшается риск развития ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых осложнений.

Эндокринная система: снижает риск развития сахарного диабета.

Нервная система: применение ЗГТ в период менопаузального перехода уменьшает риск развития болезни Альцгеймера.

Возможные побочные эффекты заместительной гормональной терапии

В зависимости от вида гормона выделяют:

1. Эстрогенные побочные эффекты

Со стороны груди: нагрубание и увеличение молочных желез.

Как избежать: Уменьшить дозу эстрогена, изменить способ применения или дополнительно назначить препараты прутняка (BNO 1095), масла примулы вечерней и др.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, метеоризм.

Как избежать: прием лекарств вместе с пищей или изменить способ применения.

Другие симптомы: головная боль, судороги мышц ног.

Как избежать: изменить способ применения.

2. Прогестагенные побочные эффекты

Симптомы включают нагрубание молочных желез, боль внизу живота и спины, акне, жирную кожу и угнетение настроения.

Как избежать: заменить препарат на другой из той же группы.

3. Общие побочные эффекты

ЗГТ увеличивает риск возникновения тромбов, особенно при ожирении, курении и склонности к образованию тромбов (тромбофилии).

Как избежать: использовать трансдермальные формы гормонов (гели или пластыри).

Как долго нужно принимать заместительную гормональную терапию

Для большинства женщин в возрасте старше 50 лет для устранения или облегчения симптомов менопаузы ЗГТ должна длиться около 5 лет.

Женщины с преждевременным климаксом  должны принимать ЗГТ как минимум до нормального возраста начала менопаузы.

Женщины с ранним климаксом  имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, поэтому ЗГТ у них должна длиться минимум до 51 года.