Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

На границе между пищеводом и желудком располагается кольцевидная мышца (сфинктер), регулирующая продвижение пищи из  пищевода в желудок и препятствующая ее возврату. Под действием определенных факторов может происходит спонтанное расслабление этой мышцы. В результате происходит заброс кислого желудочного содержимого назад, в пищевод (рефлюкс). Это приводит к повреждению и воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагиту) и провоцирует появление эрозий и язв. В таком случае речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – хроническом заболевание пищевода, классическим проявлением которого является изжога. ГЭРБ имеет еще одно название – рефлюкс-эзофагит, но оно несколько устарело.

                                       

Причины развития ГЭРБ и появления изжоги

Какие факторы могут приводить к нарушению работы сфинктера между пищеводом и желудком? Прежде всего, это повышение внутрибрюшного давления, что часто наблюдается при ожирении, во время беременности или у больных с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости). Другая распространенная причина – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая чаще всего требует хирургического лечения. Важно обратить внимание, что такие факторы как курение, прием острой пищи и некоторых медикаментов (в основном кардиологической группы – нитратов, блокаторов кальциевых каналов и других) также провоцируют появление изжоги [1].

Симптомы ГЭРБ

Как уже упоминалось, типичный вариант течения ГЭРБ – это регулярное появление изжоги и/или регургитации (возврата) пищи, сопровождающееся кислым привкусом во рту. Иногда привкус может быть горьким, что может указывать на наличие «двойного» рефлюкса, когда из двенадцатиперстной кишки происходит заброс желчи в желудок, которая в дальнейшем попадает и в пищевод. Чаще всего изжога возникает после приема пищи, а также при переходе в горизонтальное положение, то есть может тревожить ночью, нарушая нормальный сон [1].

Пищевод расположен близко к органам дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Этим обусловлено появление внепищеводных симптомов ГЭРБ, таких, как:

• кардиальный синдром – боль в области сердца, нарушения сердечного ритма;
• бронхолегочный синдром – хронический кашель, одышка, приступы бронхиальной астмы, пневмония и пневмофиброз, развивающиеся вследствие попадания кислого содержимого в бронхи и альвеолы;
• оториноларингологический синдром – фарингит, ларингит (сопровождается потерей голоса или его изменениями), ларингоспазм, ощущение инородного тела в глотке, реже встречается отит (воспаление уха) или синуситы (гайморит, фронтит);
• поскольку кислое содержимое попадает и в ротовую полость, могут возникнуть эрозии эмали зубов, кариес, воспаление десен или тканей периодонта.

Именно поэтому на наличие ГЭРБ должны быть обследованы больные с бронхиальной астмой, которая трудно поддается лечению и сопровождается частыми ночными приступами удушья. ГЭРБ можно заподозрить также у пациентов с различными аритмиями, которые устойчивы к терапии [2].

Диагностика ГЭРБ

При осмотре пациента врач редко выявляет изменения характерные для ГЭРБ. Поэтому большую роль в правильной постановке диагноза играют инструментальные методы обследования.

Фиброгастродуоденоскопия в диагностике ГЭРБ

Существует две формы ГЭРБ, которые устанавливаются после выполнения эндоскопии (фиброгастродуоденоскопии – ФГДС):

• неэрозивная – при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода;
• эрозивная – когда врач-эндоскопист выявляет поражения слизистой пищевода.

Эрозивная форма, в свою очередь, подразделяется на 4 степени тяжести: А – небольшие эрозии размером до 5 мм; В – повреждение более 5 мм, но в границах одной складки пищевода; С – дефект распространяется более, чем на 2 складки, но занимает менее 75% окружности пищевода; D – обширное поражение пищевода площадью более 75% его окружности.

Во время ФГДС с пораженного участка слизистой пищевода обязательно берут биопсию (кусочек ткани) для исключения метаплазии (перерождения в опухолевые ткани). Дополнительно может выполняться хромоэндоскопия – окрашивание участка для выявления такого предракового состояния, как пищевод Барретта [2].

Всегда ли надо проводить эндоскопию при изжоге?

ФГДС  не должна проводиться каждому человеку с минимальным дискомфортом в области пищевода. При подозрении на ГЭРБ и отсутствии тревожных симптомов (о которых речь пойдет ниже), первоначально больным назначается эмпирическое (пробное) лечение с диагностической целью. И лишь в том случае, если симптомы не исчезают через 3-7 дней (в зависимости от выбранного препарата), пациенту выполняется ФГДС [2].

Показания к проведению ФГДС у больных с подозрением на ГЭРБ

• одинофагия (боль при глотании);
• дисфагия (затрудненное проглатывание пищи);
• появление симптомов в возрасте старше 50 лет (по некоторым данным – старше 45 лет);
• необъяснимая потеря веса;
• изменения в общем анализе крови: признаки анемии или воспалительного процесса;
• наличие тошноты и рвоты;
• признаки желудочно-кишечного кровотечения (черный стул или рвотные массы по типу «кофейной гущи»);
• длительность заболевания более 10 лет;
• отсутствие положительного ответа на пробное лечение.

Перечисленные симптомы называют «тревожными», поскольку они могут указывать на онкологическую патологию ЖКТ [2].

Измерение кислотности в диагностике ГЭРБ

Существует еще один актуальный вопрос: как подтвердить диагноз, если пациента беспокоит частая изжога, но при ФГДС обнаруживается абсолютно здоровый пищевод? Для этого существует «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ – рН-метрия. Это метод, позволяющий в течении определенного времени (как правило, 24-х часов) измерять кислотность в пищеводе. Пациенту в пищевод через нос вводится тонкий катетер с датчиком на конце, а также крепится небольшой прибор (ацидогастрограф), записывающий полученные данные. Больной при этом не испытывает никакого дискомфорта и ведет обычный образ жизни. Дополнительно в течении дня он должен записывать в дневник свои симптомы с указанием времени. Данное исследование помогает не только подтвердить диагноз ГЭРБ, но и отличить его от функционального расстройства пищевода, когда в основе проблемы лежат не органические, а психологические причины.

Измерение кислотности с помощью ацидогастрографа

Рентгенологическое исследование в диагностике ГЭРБ

Рентгенологических методы с использованием контрастного вещества считаются устаревшими и применяются в основном для выявления стриктур (сужений) пищевода или при невозможности выполнения эндоскопии [2].

Другие методы диагностики ГЭРБ

Дополнительные исследования – это манометрия (измеряет координацию и силу сокращений мышц пищевода при глотании); импедансометрия пищевода (для изучения перистальтики пищевода, обнаружения некислых рефлюксов и прохождения газовых пузырей), а также ЭКГ, рентген органов грудной клетки и другие в зависимости от показаний [2].

Осложнения ГЭРБ

Не стоит недооценивать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и считать ее «легким» заболеванием. Среди частых и грозных осложнений следует ГЭРБ – пептическая язва пищевода, кровотечения, стриктуры (сужения) пищевода, пищевод Барретта (предраковое состояние), а также рак.

Лечение ГЭРБ

Принципы и подходы к лечению ГЭРБ основываются на поддержании нормального рН в желудке и пищеводе. Дополнительно проводится коррекция моторики пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и желудка. Длительность терапии определяется типом ГЭРБ. Так, лечение неэрозивной и эрозивной форма степени А длится 4-8 недель. При более тяжелых формах эзофагита (степени В, С и D требуется больше времени – 8-12 недель.

Препараты для снижения кислотности

С целью снижения кислотности применяются:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, дексланзопразол 30 мг [3]. Эти препараты снижают продукцию соляной кислоты и должны приниматься за 30-60 минут до приема пищи [4].
• Н2-блокаторы: фамотидин и циметидин. Как и ИПП, их следует употреблять за 30-40 минут до еды. Ранитидин по современным стандартам не рекомендуется в связи с развитием ряда побочных эффектов;
• антациды и альгинаты. Эти лекарственные средства являются вспомогательными. Они не угнетают выработку кислоты в желудке, но обладают более быстрым клиническим эффектом против изжоги, формируя особые защитные барьеры против воздействия кислоты [1]. Их нужно принимать после еды.

Помогает ли при изжоге сода?

Для устранения изжоги строго не рекомендуется пищевая сода в связи с развитием «симптома рикошета»: после резкого снижения кислотности она увеличивается еще больше, чем была первоначально.

Препараты для нормализации двигательной активности желудка и пищевода

Нормализацию двигательной активности обеспечивают прокинетики, такие как домперидон 10 мг, мосаприд 5 мг, итоприд 50 мг, которые обычно принимаются 3 раза в день также до еды [2].

Желчегонные средства при ГЭРБ

При забросе желчи дополнительно назначаются препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Хирургическое лечение ГЭРБ

В случае диагностирования пищевода Барретта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или при неэффективности консервативной терапии, рассматривают хирургическое лечение, например лапароскопическую фундопликацию [2].

От каких привычек следует отказаться при ГЭРБ

Прежде всего, необходимо нормализовать вес, отказаться от курения, избегать перееданий и больших порций за один раз [1]. Главное правило приема пищи – не торопиться. Пищу следует принимать медленно и тщательно пережевывать. Важно не употреблять продукты и напитки, которые вызывают рефлюкс. Среди них – жирные и жареные блюда, томатный соус, алкоголь, шоколад, мята, чеснок, лук, кофеин, газированные напитки.

Не стоит принимать горизонтальное положение в течении минимум 3-х часов после приема пищи, а также ужинать перед сном [5]. Рекомендуется поднять головной конец кровати [6]. Однако, следует обратить внимание, что голова должна быть поднята не только за счет шеи, а вместе с верхней частью спины от талии.

Другая не менее важная рекомендация – не одевать обтягивающую одежду, тугие пояса, поскольку они плотно облегают область желудка, оказывая давление и провоцируя рефлюкс.

Читайте также:

Изжога 

Лекарства от изжоги при беременности. Советы гастроэнтеролога