Несахарный диабет

Несахарный диабет – тяжелое и редкое нейроэндокринное заболевание, проявляющееся обильным мочевыделением (до 15 литров в сутки), а также усиленной жаждой (полидипсией). Ранее считалось, что подобные симптомы характерны только для гипергликемии (повышенный уровень сахара в крови). Однако в  конце  XVIII века немецкий врач Иоганн Франк впервые стал применять дрожжевой метод для определения сахара в моче. Он заметил, что у некоторых пациентов с полиурией (усиленное мочевыделение) отсутствует сахар в моче, и предложил разделить диабет на сахарный и несахарный.  

Причины несахарного диабета

Установлено, что несахарный диабет обусловлен нарушением синтеза, секреции или действия гормона вазопрессина (или антидиуретический гормон). Он вырабатывается в гипоталамусе, накапливается в гипофизе, и из гипофиза уже поступает в кровь. Основная функция вазопрессина состоит регуляции количества жидкости в организме путем повышения ее реабсорбции в почках. При нарушении синтеза вазопрессина моча не концентрируется, а в разбавленном виде попадает в мочевой пузырь, что и приводит к усиленной потере жидкости (дегидратации) и, соответственно, сильной жажде [1].

Поскольку вазопрессин синтезируется гипоталамусом, а накапливается в гипофизе, то чаще всего несахарный диабет возникает на фоне гипоталамо-гипофизарных нарушений. Они могут быть врожденного характера (чаще всего – генетические), и тогда говорят о первичном несахарном диабете. Нарушения деятельности гипоталамуса и гипофиза могут быть и приобретенными, например, при черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, инфекционно-воспалительных заболеваниях и сосудистых поражениях мозга. В таком случае несахарный диабет считается вторичным, развивающимся вследствие другого заболевания.

Типы несахарного диабета

Существует несколько классификаций несахарного диабета. В зависимости от первопричины заболевания несахарный диабет бывает следующих видов:

• Центральный несахарный диабет (ЦНД) – возникает вследствие нарушения синтеза, секреции или транспорта гормона вазопрессина, о чем было сказано выше.
• Почечный несахарный диабет – возникает при развитии резистентности почечных тканей к действию вазопрессина. ●
• Первичная полидипсия – появление несахарного диабета, связанного с усиленным потреблением жидкости. Это может происходить при психических расстройствах (психогенная первичная полидипсия) – компульсивное потребление жидкости с физиологическим подавлением секреции вазопрессина.  Данное состояние может также возникать при нарушении чувствительности осморецепторов  (дипсогенная первичная полидипсия).
• Гестагенный несахарный диабет – возникает во время беременности. Развивается в результате разрушения  вазопрессина плацентарным ферментом аргининаминопептидазой.  ●
• Функциональный несахарный диабет – отмечается у детей до года при повышенной активности фосфодиэстераз – ферментов, который деактивируют рецепторы к вазопрессину.
• Ятрогенный несахарный диабет – возникает на фоне приема некоторых препаратов, например, диуретиков (мочегонных), препаратов лития, демоклоциклина и других.

По степени тяжести несахарный диабет бывает легким (до 8 литров мочи в сутки), средним (8-14 литров мочи в сутки) и тяжелым (более 14 литров мочи в сутки).

Диагностика несахарного диабета

Выделяют следующие диагностические критерии несахарного диабета:

• Количество выделенной мочи более 40 мл на килограмм массы тела.
• Осмоляльность (сумма концентраций сухих веществ на килограмм жидкости, измеряется в миллиосмолях на килограмм) плазмы крови более 300 мосм/кг.
• Осмоляльность мочи ниже 300 мосм/кг.
• Гипостенурия – уменьшение удельной плотности мочи до менее чем 1005 г/л.

Существует четырехступенчатый алгоритм диагностики несахарного диабета, который позволяет установить тип заболевания. Такая диагностика проводится в условиях стационара и состоит из следующих мероприятий:

• Тест с ограничением потребления жидкости. Это исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между центральным и нефрогенным несахарным диабетом. Основная идея состоит в том, что при дегидратации повышается осмоляльность плазмы крови, из-за чего повышается секреция вазопрессина, что в свою очередь максимально концентрирует мочу. При проведении этого теста пациенту не разрешается пить от 8 до 24 часов в зависимости от общего самочувствия больного и способности переносить жажду.
• Тест с десмопрессином. Десмопрессин – синтетический аналог гормона вазопрессина, который используется для лечения центрального несахарного диабета. Тест с десмопрессином проводят сразу же после окончания дегидратационного теста, когда у пациента достигнут максимум секреции вазопрессина.
• Измерение осмоляльности плазмы крови и мочи, а также уровня вазопрессина в крови. В ходе дегидратационного теста и теста с десмопрессином измеряется осмоляльность плазмы крови, мочи, а также уровень вазопрессина в крови.

Какую информацию получают специалисты при проведении вышеуказанных тестов? Если у пациента центральный несахарный диабет, то при дегидратационном тесте осмоляльность мочи не превышает осмоляльность крови, оставаясь на уровне менее 300 мосм/кг. Однако при введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. Если же речь идет о нефрогенном несахарном диабете, то в таком случае при дегидратационном тесте осмоляльность крови повышается, а осмоляльность мочи остается на уровне менее 300 мосм/кг (как и при центральном несахарном диабете). Однако при введении десмопрессина осмоляльность мочи увеличивается незначительно или остается неизменной.

Если же речь идет о первичной полидипсии, то в таком случае при дегидратационном тесте моча концентрируется до 600-700 мосм/кг, при этом осмоляльность плазмы крови остается неизменной. А при введении десмопрессина осмоляльность мочи не увеличивается, поскольку уже при дегидратации была достигнута максимальная ее концентрация [2, 3].

Резюмируя все вышесказанное, 4 этапа алгоритма диагностики несахарного диабета описываются следующим образом:

• I этап – определение гипотонической полиурии (диурез более 40 мл/кг; плотность мочи менее 1005 г/л; осмоляльность мочи менее 300 мосм/кг).
• II этап – анализы крови на фоне нормального (свободного) питьевого режима (определение осмоляльности крови, электролитов, гликемии, мочевины).
• III этап – проведение дегидратационного теста и теста с десмопрессином.
• IV этап – проведение дополнительных исследований (в частности, МРТ головного мозга) при определении центрального несахарного диабета или дипсогенной полидипсии.

Лечение центрального несахарного диабета

Основным методом лечения центрального несахарного диабета является заместительная терапия десмопрессином – аналогом гормона вазопрессина [4, 5]. Примечательно, что в отличие от вазопрессина, десмопрессин не обладает сосудосуживающим действием, а лишь антидиуретическим. В настоящее время существуют препараты десмопрессина для подкожного, внутривенного, перорального и интраназального введения. Подбор формы препарата проводится на индивидуальной основе. При этом специалисты не рекомендуют начинать терапию с интраназальной формы десмопрессина [6].

Основная цель при лечении десмопрессином – это определение минимальной дозы препарата, которая позволяет пациенту устранить избыточное выделение мочи. Важной составляющей лечения является обучение пациента особенностям применения различных препаратов десмопрессина для предотвращения нежелательных последствий при неправильном применении препарата. Помните, что передозировка десмопрессином приводит к водной интоксикации и гипонатриемии (пониженная концентрация натрия в крови). Для пациента в таком случае важно правильно соблюдать питьевой режим, в частности, пить воду только при жажде. Также нужно периодически отменять прием десмопрессина на некоторое время (определяет врач). Это необходимо для выведения избыточной жидкости из организма.

Лечение почечного несахарного диабета

При нефрогенном несахарном диабете больным назначают тиазидные диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [7]. Такое лечение называют «парадоксальным», поскольку тиазидные диуретики назначают для усиления диуреза, но в данном случае они позволяют его уменьшить. Однако, диуретики и НПВП  не столь эффективны, как десмопрессин при центральном несахарном диабете. Кроме того, нужно соблюдать осторожность при приеме диуретиков и НПВП, поскольку эти препараты обладают рядом побочных эффектов.

Лечение гестагенного несахарного диабета

Что касается гестагенного несахарного диабета, то возникает он крайне редко и, как правило, в III триместре беременности. Проходит гестагенный несахарный диабет самостоятельно без специального лечения. Вместе с тем, при выраженной полиурии беременной женщине с несахарным диабетом назначают десмопрессин из-за нехватки вазопрессина [8, 9].

Следует отметить, что до настоящего времени не проводилось масштабных плацебо-контролируемых исследований по применению десмопрессина у беременных. В настоящее время накоплены факты о более 150 случаев, когда беременным женщинам назначали десмопрессин по медицинским показаниям. Пока никакого негативного влияния препарата не установлено.

Лечение первичной полидипсии

В подавляющем большинстве случаев первичная полидипсия имеет психогенный характер. В данном случае медикаментозная терапия неэффективна, поэтому целесообразно применение психотерапии. Установлено, что выздоровление часто наступает после того, как пациенту объяснят причины его заболевания. Некоторым пациентам требуется прием психотропных препаратов.

В ряде случаев при первичной полидипсии пациенту назначают десмопрессин, однако принимать его нужно в прерывистом режиме во избежание водной интоксикации. При этом следует учитывать, что принимать десмопрессин при первичной полидипсии можно только тем пациентам, которые в состоянии испытывать чувство насыщения водой. Если же пациент не в состоянии контролировать насыщение жидкостью, то на фоне приема десмопрессина неминуемо наступает водная интоксикация [8].