Что такое лимфома Ходжкина
Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани, для которой характерно наличие специфических гигантских клеток Рид-Штернберга. Такие клетки обнаруживаются в ходе микроскопического исследования образца опухоли, на основании чего и устанавливается диагноз.
Впервые данное заболевание было описано в 1832 году известным врачом и исследователем Томасом Ходжкиным. Он наблюдал за 7 больными, у которых были увеличены лимфатические узлы и селезенка. Спустя 23 года патологию назвали болезнью Ходжкина.
Лимфома Ходжкина может поражать как лимфатические узлы, так и селезенку, печень и костный мозг. В странах Европейского Союза заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет 2,3 на 100 тыс. населения, а смертность – 0,4/100 тыс. При этом болезнь чаще обнаруживают у молодых людей до 40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в возрастной группе 60+. Кроме того, лимфома Ходжкина встречается и у детей до 10 лет, но такие случаи достаточно редки. Согласно статистическим данным, мужчины болеют лимфомой Ходжкина чаще женщин [1].
Причины лимфомы Ходжкина
Точная причина развития лимфомы Ходжкина остается неизвестной. Установлено, что болезнь начинается с локальной трансформации В-лимфоцитов. Они превращаются сначала в одноядерные клетки Ходжкина, а затем в гигантские двухъядерные клетки Рид-Штернберга. Считается, что только эти клетки имеют опухолевую природу. Другие же клетки, образующиеся при данной патологии, а также фиброз являются ответом иммунной системы организма на опухолевый процесс.
В настоящее время рассматриваются теории вирусного происхождения заболевания. В частности, установлено, что до 50% случаев классической лимфомы Ходжкина развивается на фоне инфекции вирусом Эпштейна-Барр [2]. К факторам риска также относят положительный ВИЧ статус, наследственную предрасположенность (наличие кровных родственников, болеющих лимфомой Ходжкина), а также действие некоторых токсических веществ и ионизирующего облучения.
Установлено, что риск развития лимфомы Ходжкина повышается при подавлении иммунитета (иммуносупрессии). Это может происходить на фоне приема иммунодепрессантов (например, после операций по трансплантации органов), при врожденной иммунной недостаточности или некоторых аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка и другие).
Виды лимфомы Ходжкина
Выделяют два основных типа болезни – классическая лимфома Ходжкина (на которую приходится до 95% случаев) и лимфома Ходжкина с нодулярным лимфоидным преобладанием (до 5%). В свою очередь классическая форма заболевания делится на следующие подтипы:
- Нодулярный склероз – наиболее частый вариант заболевания (60-80% случаев), для которого характерно наличие больших опухолевых узелков, делящихся на участки округлой формы (нодули). По сравнению с другими вариантами, нодулярный склероз имеет более благоприятный прогноз.
- Смешанно-клеточный вариант заболевания (15-30% случаев) – характеризуется стертой структурой опухоли, в которой гигантские клетки Рид-Штернберга чередуются с их предшественниками – клетками Ходжкина.
- Лимфоцитарное преобладание (5-6% случаев) - вариант опухоли, при котором не выявляют фиброза. Как и в случае со смешанно-клеточным вариантом, архитектоника лимфоузла стертая. При лимфоцитарном преобладании отмечается относительно немногочисленная группа клеток Рид-Штернберга.
- Лимфоцитарное истощение (до 1% случаев) – отличается сниженным количеством лимфоцитов и многочисленными некротическими очагами.
Что касается второго варианта лимфомы Ходжкина – нодулярного лимфоидного преобладания, то в данном случае ткани лимфатических узлов замещаются нодулярным инфильтратом. При лимфоидном преобладании опухолевые клетки Рид-Штернберга имеют крупные складчатые, скрученные или многодольчатые ядра. Такой вариант клеток называют лимфогистиоцитами. Данная форма лимфомы Ходжкина более чем в 70% случаях встречается у мужчин среднего возраста. Более чем 90% заболевших удается достичь полной ремиссии.
Симптомы лимфомы Ходжкина
Лимфома Ходжкина может протекать бессимптомно, но чаще всего больных беспокоят следующие симптомы:
- Лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов. Это наиболее распространенный симптом лимфомы Ходжкина. Как правило, увеличение лимфоузлов безболезненное. Чаще всего это лимфатические узлы шеи и грудной клетки [3].
- Общие симптомы. К таковым относятся кожный зуд, повышение или снижение температуры тела, ночная потливость, необъяснимая потеря веса, а также слабость и повышенная утомляемость.
- Спленомегалия – увеличение селезенки. Примечательно, что в ходе лечения размеры селезенки, как правило, приходят в норму.
- Гепатомегалия – увеличение печени.
- Боли после употребление алкоголя. Примерно у 3% больных лимфомой Ходжкина имеется специфический симптом – боль в пораженных лимфоузлах после приема спиртного. Болевые ощущения возникают спустя несколько минут после приема алкоголя.
- Боли в спине. В редких случаях при лимфоме Ходжкина возможно появление болей в спине, чаще всего в нижней ее части.
- Другие симптомы. При локальном сдавливании опухолевыми массами у больного возможны такие симптомы как желтуха, отеки нижних конечностей, одышка и хрипы.
Диагностика лимфомы Ходжкина
Заподозрить лимфому Ходжкина можно при безболезненном увеличении лимфатических узлов. При этом следует иметь в виду, что такой симптом возникает и при ряде инфекционных заболеваний, например, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе и других инфекциях.
Среди инструментальных исследований при подозрении на лимфому Ходжкина применяется ультразвуковое исследование, рентгенография, а также компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Лабораторные анализы крови, как правило, показывают повышенный уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов), анемию различной степени выраженности и тромбоцитопению (снижение уровня тромбоцитов).
К обязательным диагностическим процедурам при подозрении на лимфому Ходжкина относится хирургическая биопсия и проведение гистологического исследования, в ходе которого обнаруживаются гигантские клетки Рид-Штернберга. В отдельных случаях принимается решение и о проведении биопсии костного мозга [4].
Для уточнения формы заболевания важную роль играют иммуноферментные реакции, с помощью которых выявляют специфические антигены – CD30 и CD15, что свидетельствует о классическом варианте заболевания. Наличие же белков CD20 и CD45 указывает на лимфоцитарно-узловую форму лимфомы Ходжкина.
При подтверждении диагноза пациенту также проводят функциональное обследование сердечно-сосудистой и легочной систем. Это необходимо для контроля функций этих органов в ходе терапии. Пациентам детородного возраста может быть предложена процедура по криоконсервации сперматозоидов и яйцеклеток, поскольку химиотерапия и радиотерапия, которые используются для лечения лимфомы Ходжкина, могут оказать негативное воздействие на мужские и женские репродуктивные функции.
Лечение лимфомы Ходжкина
После постановки диагноза врачи определяют стадию заболевания. Это крайне важно для выбора оптимального варианта терапии. Существует специальная система стадирования Ann Arbor, которая была разработана для лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. Одним из важнейших показателей при стадировании являются симптомы интоксикации при заболевании. Отметка А указывает на отсутствие таких симптомов, а отметка В говорит о наличии хотя бы одного из симптомов интоксикации заболевания, что ухудшает прогноз лечения. В зависимости от сложности течения заболевания, размеров и локализации опухолей, различают стадии I-IVA и I-IVB.
В лечении лимфом Ходжкина применяются такие методы лечения как химиотерапия, лучевая терапия, хирургия и в редких случаях – трансплантация стволовых клеток костного мозга. Выбор той или иной тактики лечения зависит, прежде всего, от стадии патологии.
На стадиях I-IIA и I-IIB основой лечения является полихимиотерапия ABVD, предусматривающей применение 4 химиопрепаратов – доксорубицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина. В данном случае химиотерапия может сочетаться с лучевой терапии, а может проводиться и в качестве единственного терапевтического метода. Согласно статистическим данным, такой метод лечения лимфомы Ходжкина позволяет добиться излечения в 80% случаях. При этом количество циклов полихиомиотерапии подбирается в зависимости от размера опухолей.
На стадиях IIIA и IIIB чаще всего пациентам показана полихимиотерапия ABVD, но без проведения лучевой терапии. В данном случае частота излечения составляет порядка 70-80%.
На стадиях IVA и IVB пациентам также показана полихимиотерапия по схеме ABVD, которая позволяет добиться полной ремиссии в 70-80% случаях. При этом уровень 5-летней безрецидивной выживаемости составляет 50%. Примечательно, что распространенные формы лимфомы Ходжкина (а также варианты болезни с неблагоприятным течением) являются основанием для режима полихимиотерапии BEACOP, которая включает в себя 7 препаратов – блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон.
Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина
Лечение пациентов с рецидивами лимфомы Ходжкина состоит в применении высоких доз химиопрепаратов, а также в трансплантации стволовых клеток костного мозга.
При рецидивах также применяются моноклональные антитела, такие как брентуксимаб, ниволумаб и пембролизумаб. Они могут использоваться в сочетании с химиотерапией и трансплантацией стволовых клеток костного мозга, а также могут рассматриваться в качестве варианта лечения при отсутствии трансплантации костного мозга.
После лечения: наблюдение и осложнения
В большинстве случаев пациенты с лимфомой Ходжкина выздоравливают. Если в течение 5 лет после терапии отсутствуют признаки рецидива заболевания, то такой пациент считается излеченным. Рецидивы при лимфомы Ходжкина отмечаются редко. При этом следует отметить, что риск развития рецидива выше при наличии следующих факторов: мужской пол, возраст 45+, выявление болезни на поздних стадиях, а также признаки воспалительного процесса. Неблагоприятный прогноз имеют пациенты, у которых произошел рецидив в первые 12 месяцев после лечения.
После достижения ремиссии все пациенты должны регулярно наблюдаться в течение первых пяти лет. Обследования нужно проводить не только с целью своевременного выявления рецидива заболевания, но и осложнений. Применение высокодозовой полихимиотерапии и лучевой терапии повышает риск развития некоторых видов опухолей, а также атеросклероза, пороков клапанного аппарата сердца и ряда других заболеваний.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
- Eichenauer D.A., Aleman B.M.P., Andre M. et al. (2018) Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 29(4): iv19–iv29.
- Grewal, Ravnit; Irimie, Alexandra; Naidoo, Nasheen; Mohamed, Nooroudien; Petrushev, Bobe; Chetty, Manogari; Tomuleasa, Ciprian; Abayomi, Emmanuel-Akinola (2018-01-09). "Hodgkin's lymphoma and its association with EBV and HIV infection". Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 55 (2): 102–114.
- Ansell, Stephen M. (November 2015). "Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment". Mayo Clinic Proceedings. 90 (11): 1574–1583.
- Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.
