Гранулема кольцевидная (анулярная гранулема) — хроническое доброкачественное заболевание кожи неясного происхождения. Заболевание характеризуется появлением кольцевидных узелков и папул, которые окружены участками неизмененной или слегка истонченной кожи [1]. Очаги поражений могут появиться в любом возрасте, однако чаще наблюдаются у людей в возрасте до 30 лет [2].
Причины возникновения кольцевидной гранулемы
Существуют различные гипотезы о связи кольцевидной гранулемы с туберкулезом, укусами насекомых, травмами, воздействием солнца, тиреоидитом, вакцинацией и вирусными инфекциями, включая ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, вирус гепатита В, вирус гепатита С и вирус опоясывающего герпеса, однако это до сих пор не подтверждено результатами исследований. Факторы, которые играют определенную роль в развитии кольцевидной гранулемы, описаны далее [1].
Генетическая предрасположенность. Семейные случаи кольцевидной гранулемы у однояйцевых близнецов, братьев и сестер в нескольких поколениях указывают на вероятность наличия наследственной предрасположенности к заболеванию.
Стресс. Зачастую пусковым механизмом начала заболевания является хронический стресс.
Воздействие солнечной инсоляции. Последнее особенно характерно для больных с ВИЧ-инфекцией.
Прием лекарств. Сообщалось о случаях кольцевидной гранулемы после лечения препаратами золота, аллопуринолом, диклофенаком, хинидином, кальцитонином, амлодипином, ингибиторами АПФ, даклизумабом и блокаторами кальциевых каналов.
Системные заболевания. Прослеживается четкая связь кольцевидной гранулемы с сахарным диабетом I типа, но лишь в редких случаях — с сахарным диабетом 2 типа и заболеваниями щитовидной железы.
Существуют данные об ассоциации кольцевидной гранулемы со злокачественными новообразованиями, СПИДом и опоясывающем герпесом.
Что касается злокачественных новообразований, то в исследовании, проведенном в 2003 году, не была обнаружена связь между кольцевидной гранулемой и злокачественными новообразованиями [3].
Классификация кольцевидной гранулемы
Выделяют 5 клинических форм анулярной гранулемы [1].
Подкожная анулярна гранулема встречается в основном у детей. Высыпания, представленные твердыми бессимптомными узелками в глубоких слоях кожи или под ней, с отдельными очагами размером 4-5 см в диаметре. Узелки появляются на волосистой части головы, коже голеней, предплечий, кистей; иногда в области век.
Локализованная кольцевидная гранулема является наиболее распространенной. У большинства пациентов образуется единичный очаг поражения на стопах, лодыжках, нижних конечностях и запястьях. Высыпания выглядят как плотные папулы и/или узелки цвета здоровой кожи, которые размещены в форме кольца; в центре очага кожа обычно нормальная.
Генерализированная кольцевидная гранулема чаще встречается у взрослых пациентов. Обычно поражается туловище, а также шея, конечности, лицо, кожа головы, ладони и подошвы. Элементы сыпи варьируются от множественных папул и кольцевых узелков до больших пятен с разнообразной окраской от желтой до фиолетовой.
Перфорированная анулярна гранулема. Редкая разновидность анулярной гранулемы. Чаще высыпания появляются на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, но могут распространяться на туловище и конечности. На пораженных участках появляются различные папулы с углублением по центру, из которых может выделяться содержимое. На месте высыпаний в дальнейшем могут образоваться рубцы.
Дугообразная кольцевидная гранулема проявляется в виде выпуклых красных пятен, которые могут образовывать большие темные (гиперпигментированные) кольца с центральным просветлением.
Симптомы кольцевидной гранулемы
Кольцевидная гранулема проявляется высыпаниями на коже, которые сгруппированы в кольцо, форма и цвет которых зависит от формы заболевания:
- локализированная: папулы диаметром 1-2 мм и узелки диаметром 1-5 мм, которые варьируются по цвету от телесного до красного и появляются на дорсальной поверхности стоп, кистей и пальцев рук, а также на разгибательных частях рук и ног;
- генерализованная: от нескольких единиц до тысяч папул или узелков размером 1-2 мм, которые варьируются по цвету от телесного до красного, охватывают несколько участков тела и могут сливаться в кольцевые узелки диаметром 3-6 см;
- подкожная: твердые, безболезненные глубокие узлы телесного или розоватого цвета без измененной кожи над ними, которые чаще поражают ноги, пальцы и ладони;
- перфорирующая: от 1 до сотен телесных или красноватых сгруппированных папул с углублением в центре, размером 1-4 мм, из которых может выделятся густая кремообразная или прозрачная вязкая жидкость, образуя корки и оставляя рубцы после заживления;
- дугообразная: выпуклые красные пятна, которые образовывают кольца с просветлением по центру.
Диагностика кольцевидной гранулемы
Диагностика основывается на клинических проявлениях и зачастую не требует проведения дополнительных исследований. В сомнительных случаях проводят биопсию кожи с гистологическим исследованием материала [4].
Действия пациента при кольцевидной гранулеме
При появлении симптомов кольцевидной гранулемы рекомендуется обратиться к врачу-дерматологу для уточнения диагноза и определения соответствующего лечения.
Лечение кольцевидной гранулемы
Подход к лечению зависит от тяжести симптомов, формы заболевания и сопутствующей патологии.
Наиболее безопасным методом лечения генерализованной кольцевидной эритемы является ультрафиолетовое облучение спектра В (UVB). Более эффективным, но менее безопасным является использование препарата просален в комбинации с ультрафиолетовым облучением спектра А (РUVА). Для лечения генерализированной формы также назначают изотретиноин, противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) и комбинацию трех антибиотиков (рифампицин, офлоксацин и миноциклина гидрохлорид).
Высыпания, которые сопровождаются болезненностью или психологическим дискомфортом, лечат с использованием глюкокортикостероидов в форме мазей, кремов, или инъекций внутрь поражений; криотерапии; лазерного лечения [1,5].
Для лечения других форм кольцевидной гранулемы используют те же подходы, в случае неэффективности назначая [6]: системные стероиды, изотретиноин, метотрексат, йодистый калий, дапсон, пентоксифиллин, аллопуринол, циклоспорин.
К наиболее современным методам лечения тяжелых форм относится применение биопрепаратов, в частности, ингибиторов TNFα (адалимумаб, инфликсимаб) и ингибиторов янус-киназы (тофацитиниб).
Локализированную форму при отсутствии болезненности и дискомфорта лечить не нужно.
Осложнения кольцевидной гранулемы
Психологический дискомфорт, обусловленный косметическим дефектом.
Профилактика кольцевидной гранулемы
Профилактика образования кольцевидных гранулем заключается в своевременной диагностике и лечении хронических инфекционных заболеваний, нарушений обменных процессов. Также необходимо защищать кожу от повреждений.
